Aktualnie w kilku ośrodkach w Polsce, również w naszej klinice, możemy oznaczać stężenie kortyzolu w ślinie. Jest to wygodna metoda diagnostyczna, zwłaszcza u dzieci, która, w porównaniu z badaniem stężenia kortyzolu w surowicy, obarczona jest znacznie mniejszą liczbą błędów. Nowością natomiast jest pomiar zawartości kortyzolu we włosach. W naszej klinice prowadzimy takie badania w ramach projektu naukowego. Na podstawie wstępnych wniosków, a także dostępnego piśmiennictwa wiemy, że zawartość kortyzolu we włosach pokazuje, jak jego stężenie zmieniało się na przestrzeni czasu. Wydaje się, że jest to najlepsza i najczulsza metoda diagnostyczna, która sprawdzi się także w rozpoznawaniu cyklicznych zespołów Cushinga.

Diagnostykę warto też uzupełnić o pomiar stężenia wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu oraz o ocenę rytmu dobowego wydzielania. Sztywny rytm wydzielania kortyzolu jest charakterystyczny dla zespołu Cushinga, niezależnie od jego postaci.

Trzeba jednak pamiętać, że w chorobie Cushinga obraz kliniczny jest najważniejszy. I dlatego, jeśli wynik badania stężenia hormonów nie koreluje z obrazem klinicznym, diagnostykę należy uzupełnić o testy dynamiczne.

Podstawowym badaniem jest test hamowania wydzielania kortyzolu deksametazonem, który jest pomocny w odróżnianiu zespołu Cushinga od otyłości, zespołu metabolicznego czy PCO. Test może wypaść nieprawidłowo także u chorych w okresie dużego stresu, u osób z depresją i nadużywających alkohol.

W przypadku stwierdzenia braku hamowania wydzielania kortyzolu w teście krótkim, możemy przeprowadzić test długi z deksametazonem (klasyczny test hamowania według Liddle'a). W chorobie Cushinga należy się spodziewać spadku stężenia kortyzolu o mniej więcej połowę po dwóch dniach od podawania dużej dawki deksametazonu (0,5 mg co sześć godzin przez dwie doby). W celu zróżnicowania choroby Cushinga i ACTH-niezależnego zespołu Cushinga stosuje się natomiast test z kortykoliberyną (CRH). W przypadku choroby Cushinga dochodzi do wzrostu stężenia kortyzolu o mniej więcej 14-20 proc., a ACTH – 35-50 proc.

Problem może stanowić też diagnostyka zespołu Cushinga u ciężarnych. W fizjologicznej ciąży dochodzi do aktywacji osi nadnerczowej, czyli wzrostu wydzielania kortyzolu. Zwiększa się stężenie wolnego kortyzolu w moczu. Mogą pojawić się obrzęki, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa. To wszystko może sugerować chorobę Cushinga. U ciężarnych choroba ta występuje niezwykle rzadko. Opisano na świecie jedynie 120 przypadków. W większości przyczyną są guzy nadnerczy.

MT: Jaki jest złoty standard terapeutyczny?

Ryc. 1. Pacjent A.0., lat 20. Rozpoznanie: gruczolak przysadki wydzielający ACTH. Wygląd przed leczeniem (A) i trzy miesiące po przezklinowej resekcji guza (B).

K.S.: Leczeniem pierwszego wyboru jest zabieg operacyjny neurochirurgiczny (ryc. 1), który najczęściej jest poprzedzony przygotowaniem doustnymi preparatami hamującymi steroidogenezę, co pozwala na zmniejszenie ryzyka operacyjnego i powikłań okołooperacyjnych.

Farmakoterapia polega na hamowaniu produkcji kortyzolu w korze nadnerczy. Jest stosowana zarówno jako przygotowanie pacjenta do operacji, jak i wówczas, gdy pacjent nie wyraża zgody na zabieg lub gdy ryzyko operacyjne przewyższa spodziewane korzyści.

Najczęściej do tej pory stosowaliśmy ketokonazol, lek hamujący wydzielanie kortyzolu. Okazało się jednak, że przy dłuższym stosowaniu ma on działanie hepatotoksyczne. Obecnie jest dopuszczony tylko do leczenia w chorobach sierocych, jak choroba Cushinga. Dodatkowo mamy jeszcze do wyboru metyrapon, aminoglutetimid, etomidat, mitotan czy trilostan. Farmakologiczną redukcję hiperkortyzolemii możemy osiągnąć także, stosując leki przeciwserotoninergiczne (metergolina, ritanseryna, ketanseryna oraz pizotyfen), dopaminergiczne (bromokryptyna, karbegolina), leki GABA-ergiczne (kwas walproinowy) oraz glitazony (pioglitazon, rozyglitazon). W większości leki te mają znaczenie historyczne. Grupą, która jest najrzadziej wykorzystywana, są antagoniści receptora dla glikokortykosteroidów (mifepryston).

Farmakoterapię stosujemy także w przypadku braku powodzenia po leczeniu chirurgicznym lub w przypadku nawrotu. Wówczas lekiem pierwszego wyboru jest analog somatostatyny, pazyreotyd, który może być też stosowany, gdy chory nie godzi się na zabieg lub gdy ryzyko operacyjne jest zbyt duże. Wcześniej stosowaliśmy dwa leki z tej grupy, oktreotyd i lanreotyd. W chorobie Cushinga miały one jednak dość niską, mniej więcej 20-30-proc., skuteczność. Pazyreotyd cechuje się mniej więcej 50-proc. skutecznością, dlatego jest lekiem pierwszego wyboru w grupie chorych, u których leczenie operacyjne jest niewskazane lub nieskuteczne. To znacząco poszerzyło wachlarz możliwości terapeutycznych w tej chorobie.