dr n. med. Agnieszka Sulikowska

MT: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Streptococcus pyogenes nadal sprawiają lekarzom największe problemy terapeutyczne w leczeniu górnych dróg oddechowych (GDO).

Dr Agnieszka Sulikowska: Te drobnoustroje to najważniejsze czynniki etiologiczne zapalenia gardła i migdałków, ucha środkowego, zatok oraz płuc, czyli bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych. Wydaje się, że lekowrażliwość tych patogenów w Polsce w ostatnich latach nie uległa znaczącym zmianom, o czym mówią wyniki wieloośrodkowego badania wrażliwości na leki bakterii wywołujących zakażenia dróg oddechowych w środowisku pozaszpitalnym 2009-2012 (dawny Projekt Alexander), dostępne na stronie Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. Nie znaczy to jednak, że ich wrażliwość na antybiotyki jest powszechna. Biorąc pod uwagę wrażliwość S. pneumoniae na makrolidy i kotrimoksazol, sytuacja jest zła. Odsetek opornych na te leki szczepów przekracza 35 proc. Podobnie w przypadku H. influenzae, ponad 30 proc. szczepów jest opornych na kotrimoksazol, przy praktycznie 100-proc. oporności na azytromycynę. W oparciu o bieżące dane na temat lekowrażliwości tworzone są rekomendacje terapii zakażeń w postaci poradników, zaleceń, schematów postępowania. Są one dostępne na stronach internetowych np. Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Korzystanie z takich publikacji jest szczególnie przydatne w leczeniu zakażeń dróg oddechowych, w których ze względu na trudności z uzyskaniem właściwych materiałów do badań mikrobiologicznych i problemy z właściwą interpretacją wyników leczenie najczęściej jest empiryczne. Przykładowo, w zapaleniu zatok materiałem właściwym do badań jest punktat z zatok – materiał pobierany przez laryngologa. Lekarz pierwszego kontaktu posiłkuje się wymazem z gardła lub nosa i na podstawie wyhodowanej flory bakteryjnej próbuje dopasować antybiotyk. Należy podkreślić, że leczenie zakażenia toczącego się w zatokach czy uchu środkowym w oparciu o wspomniane wymazy jest błędem. Badania te jedynie oceniają florę nosogardła, której naturalną częścią są pneumokoki, gronkowce, H. influenzae. Wyhodowanie ich nie świadczy o tym, że stanowią przyczynę toczącego się w uchu środkowym czy zatokach zakażenia. Wynik negatywny zaś mówi, że etiologia zapalenia ucha czy zatok którymś z wymienionych drobnoustrojów jest mało prawdopodobna. W przypadku zachowanej ciągłości błony bębenkowej materiał z przewodu słuchowego zewnętrznego jest także nieprzydatny. Podsumowując: w ostrych zakażeniach dróg oddechowych należy korzystać z podpowiedzi aktualnych rekomendacji i stosować leczenie empiryczne. Przy braku poprawy po zastosowaniu antybiotyku I rzutu czy w zakażeniach nawracających trzeba dążyć do ustalenia czynnika etiologicznego w oparciu o badanie adekwatnych materiałów klinicznych. To zdecydowanie łatwiejsze w lecznictwie zamkniętym, gdzie możliwości pobrania właściwych próbek są szersze.

MT: Co pozostaje lekarzowi rodzinnemu?

A.S.: Leczenie w oparciu o rekomendacje i znajomość wrażliwości bakterii na najczęściej stosowane leki. W sytuacjach problematycznych wsparcie konsultanta w zakresie mikrobiologii czy farmakologii klinicznej byłoby przydatne, nie ma jednak osoby lub instytucji, która pomogłaby lekarzowi pierwszego kontaktu podjąć właściwą decyzję. W związku z tym najłatwiej lek przepisać, tym bardziej że pacjent naciska.

Tymczasem konsekwencją nadużywania antybiotyków z powodu braku różnicowania zakażenia wirusowego od bakteryjnego czy też zakażenia od bezobjawowej kolonizacji jest rozprzestrzenianie się wieloopornych szczepów. To wirusy najczęściej wywołują zakażenia dróg oddechowych, jednak empiryczna antybiotykoterapia w przypadku pospolitych chorób wirusowych pozostaje codzienną praktyką. Zbyt często w zakażeniach, których objawy ewidentnie wskazują na etiologię wirusową, sięgamy po antybiotyk, aby np. „zabezpieczyć się przed zakażeniem bakteryjnym”. Ale profilaktyczne podawanie antybiotyków w takich przypadkach nie skraca czasu trwania choroby, natomiast umożliwia rozprzestrzenianie się wieloopornych szczepów. U chorego, który przeszedł infekcję wirusową i terapię antybiotykiem, biocenoza błon śluzowych gardła i nosa została zaburzona.

MT: Co należy uwzględnić w antybiotykoterapii poza spektrum działania leku?

A.S.: Potrzebna jest znajomość z zakresu epidemiologii zakażeń i mechanizmów oporności bakterii, które niestety coraz bardziej ograniczają możliwości terapii zakażeń. Konieczna jest wiedza o etiologii, której możemy spodziewać się w różnych grupach wiekowych, o tym, jakie drobnoustroje wywołują dane zakażenia najczęściej i jak zmienia się to u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych.

Z danych epidemiologicznych wynika, że zapalenia gardła to przede wszystkim zakażenia wirusowe, praktycznie w każdej grupie wiekowej. Jeśli natomiast zakażenie ma etiologię bakteryjną, pod uwagę bierzemy praktycznie tylko paciorkowce, przede wszystkim Streptococcus pyogenes. Wybór leku nie powinien sprawiać problemu ze względu na ich powszechną wrażliwość na antybiotyki β-laktamowe. Wybór antybiotyku wydaje się bardzo prosty, okazuje się jednak, że lekarz pierwszego kontaktu przepisuje pacjentowi kotrimoksazol.

MT: Dlaczego?

A.S.: Uzasadnienie tego wyboru jest praktycznie niemożliwe, ponieważ S. pyogenes ma naturalnie obniżoną wrażliwość na ten właśnie lek, co oznacza: jeśli podejrzewasz etiologię paciorkowcową zapalenia gardła, nie sięgaj po kotrimoksazol. Kolejny przykład: pozaszpitalne zapalenie płuc. Liderem jest tu pneumokok, przede wszystkim powinniśmy więc pomyśleć o zastosowaniu amoksycyliny. Ale nie amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Pneumokoki nie wytwarzają β-laktamaz, enzymów inaktywujących antybiotyki z grupy penicylin, zatem dodatek inhibitora tych enzymów – kwasu klawulanowego – jest zbyteczny. Po penicyliny z inhibitorem sięgamy, jeśli myślimy o infekcjach wywołanych przez H. influenzae czy M. catarrhalis, dla których produkcja β-laktamaz to podstawowa obrona przed antybiotykami β-laktamowymi.

Niewykluczone jednak, że często dobieramy antybiotyk na zasadzie przyzwyczajenia, a nie w oparciu o aktualne dane epidemiologiczne. Osobiście korzystam z rekomendacji wydanych w 2010 roku przez Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, ale także z IDSA Practice Guidelines czy Przewodnika Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda. Lekarze różnych specjalności otrzymują także rekomendacje dotyczące antybiotykoterapii od konsultantów krajowych. Niezwykle ważne też, aby informacje o konieczności regularnego przyjmowania antybiotyku i wymaganym czasie kuracji otrzymał pacjent.

MT: Z badań klinicznych NIL wynika, że poziom wrażliwości bakterii np. na amoksycylinę jest wysoki w porównaniu z makrolidami.

A.S.: Potwierdzają to wspomniane już przeze mnie wyniki wieloośrodkowego badania wrażliwości na leki bakterii wywołujących zakażenia dróg oddechowych w środowisku pozaszpitalnym: odsetek wrażliwych na amoksycylinę pneumokoków sięga aż 95 proc. Natomiast na erytromycynę było wrażliwych niespełna 65 proc. szczepów. Łatwo więc zapamiętać: jeśli sięgasz po makrolid, a zakażenie wywołuje pneumokok, ryzyko niepowodzenia jest wysokie. W schemacie empirycznej terapii pozaszpitalnego zapalenia płuc, tam, gdzie pneumokok jest głównym bakteryjnym patogenem, na pierwszym miejscu jest amoksycylina. Z kolei wrażliwość H. influenzae na ampicylinę i amoksycylinę spada, odsetek opornych szczepów sięga już obecnie 22-25 proc. Tu mechanizm oporności, jak wspomniałam, jest inny niż w przypadku pneumokoków, podstawową rolę odgrywa β-laktamaza. Wtedy musimy sięgać po leki stabilne wobec β-laktamaz wytwarzanych przez H. influenzae.

MT: Przy nawracających zakażeniach GDO można wykonać posiew.

A.S.: Oczywiście. W zakażeniach przewlekłych i nawracających lub w przypadku braku poprawy po zastosowaniu leków I rzutu należy dążyć do określenia czynnika etiologicznego oraz jego wrażliwości na leki – terapia celowana, a nie empiryczna, ma tu ogromne znaczenie. A więc potrzebny jest posiew. Wymaz z gardła na obecność paciorkowców przy podejrzeniu anginy jest w zasięgu każdego lekarza pierwszego kontaktu. Możemy też sięgnąć po szybki test na paciorkowce, który wykonamy w gabinecie. Wykonując szybki test na paciorkowce, nie otrzymamy informacji o lekowrażliwości, zatem jeśli chcemy zastosować makrolid, bo np. pacjent jest uczulony na antybiotyki β-laktamowe, musimy brać pod uwagę, że leczenie może okazać się nieskuteczne, gdyż ok. 15 proc. szczepów S. pyogenes w Polsce jest opornych na makrolidy. Zlecanie kolejnych antybiotyków bez pogłębienia diagnostyki zwykle nie przynosi dobrych efektów. Byłoby dobrze, aby lekarz pierwszego kontaktu mógł korzystać z konsultacji doświadczonego mikrobiologa w zakresie antybiotykoterapii i diagnostyki mikrobiologicznej.

MT: Kiedy antybiotykoterapia jest uzasadniona?

A.S.: Gdy podejrzewamy bakteryjną etiologię zakażenia. Zakażenia bakteryjne z reguły mają cięższy przebieg, pomimo leczenia objawowego stan pacjenta nie poprawia się, utrzymuje się gorączka. Jeśli podejrzewamy paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków (angina), przydatne jest posługiwanie się skalą punktową oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIssaca, która uwzględnia następujące parametry: gorączka > 38°C, brak kaszlu, powiększone węzły chłonne szyjne, obrzęk migdałków i nalot włóknikowy oraz częstość występowania tych zakażeń w poszczególnych grupach wiekowych. Ocena punktowa jest pomocna w podjęciu decyzji o postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w zapaleniach gardła.

MT: Jak powinna wyglądać racjonalna antybiotykoterapia?

A.S.: To obszerne zagadnienie. Stosunkowo łatwe jest tworzenie rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznych. Trudniej już dotrzeć z zaleceniami do lekarzy i przekonać do ich stosowania w praktyce. Jeszcze trudniej prowadzić nadzór i analizować ich wypełnienie. Potrzebny jest także system ustawicznych szkoleń lekarzy, ponadto edukacja pacjentów: udzielanie rzetelnych odpowiedzi na pytania, co to są antybiotyki, jak działają, czy także szkodzą, jaka jest różnica między antybiotykiem a chemioterapeutykiem (a może należy używać jedynie jednej nazwy: antybiotyk bez tworzenia sztucznych podziałów, bo przecież obie te grupy służą do walki z bakteriami), co to jest oporność na antybiotyki, jak się rozprzestrzenia.