O kontraście między doskonale rozwiniętą w Polsce dializoterapią oraz zaniedbywanymi oddziałami nefrologii mówi prof. dr hab. med. Marian Klinger, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Wielkim sukcesem przemian, jakie nastąpiły w Polsce po 1989 roku, jest fakt, że dializoterapia stała się dostępna dla każdego, kto jej potrzebuje. Czasy, gdy trzeba było decydować, komu dać szansę na życie – czy np. chorej matce trojga dzieci, czy może wybitnemu architektowi, który ma tylko jedno dziecko – minęły na szczęście bezpowrotnie. Dziś dajemy możliwość wszystkim chorym niezależnie od wieku. Obecnie w Polsce spośród ponad 20 tys. dializowanych 13 tys. (2/3) przekroczyło 65. r.ż., a 6,6 tys. (1/3) 75. r.ż.

Jednocześnie dializy wykonywane są z rozsądnym umiarem. Według statystyk pod koniec 2014 roku liczba osób dializowanych w Polsce wynosiła 20,4 tys., a dializoterapię rozpoczęło w ciągu tego roku 4,3 tys. chorych, czyli 112 na 1 mln mieszkańców. To jeden z najniższych w Europie wskaźników chorych rozpoczynających dializoterapię w przeliczeniu na milion mieszkańców. We Francji wynosi on ok. 150, w Austrii – 138, w Szwecji – 122, w Holandii – 117.

Brak systemu kwalifikacji

Pokazuje to, że polscy nefrolodzy dializują rzeczywiście tych, którym ta procedura ratuje życie, i nie nadużywają jej. Dlatego boli, gdy czasami pojawiają się nieodpowiedzialne, krzywdzące wypowiedzi, że dializy w Polsce to działalność nastawiona na zysk, wskutek czego zbyt mały odsetek pacjentów jest kwalifikowanych do transplantacji nerki. Przyczyna zbyt niskiej reprezentacji chorych dializowanych na liście oczekujących na przeszczepienie jest zgoła inna. Otóż w Polsce nie istnieje system kwalifikacji do przeszczepienia. Przypisana przychodniom nefrologicznym procedura kwalifikacji do przeszczepienia (stacje dializ są pozbawione tego uprawnienia) pozostaje martwa, ponieważ nie oddaje rzeczywistych kosztów. Chorzy trafiają na listę oczekujących wyłącznie dzięki poczuciu odpowiedzialności nefrologów, którzy korzystając z koleżeńskich kontaktów, umożliwiają pacjentom konsultacje i badania specjalistyczne. Pozytywnej zmiany można oczekiwać, gdy zakończą się prace ministerialnego zespołu i proces kwalifikacji do przeszczepu zostanie przeniesiony do regionalnych ośrodków kwalifikacyjnych. Na lekarzach stacji dializ i przychodni nefrologicznych będzie spoczywał jedynie obowiązek telefonicznego zgłoszenia kandydata do kwalifikacji do ośrodka transplantacyjnego, przesłania wstępnej dokumentacji i bieżącej informacji o stanie chorego.

Brak kategoryzacji

Rzeczywiste problemy polskiej nefrologii są bardziej złożone. Niedobrą rzeczą jest fakt, że w Polsce wciąż nie ma kategoryzacji stacji dializ. W większości państw stacje dzieli się na te, które są zlokalizowane w szpitalach, gdzie jest większe nasycenie personelem medycznym i czynne są przez całą dobę, i takie, które znajdują się poza strukturami szpitali, czyli prowadzą działalność ambulatoryjną w godzinach 7-22.

W Polsce nie ma tego rozróżnienia. Wszystkie stacje dializ są przez płatnika traktowane równo.

Tymczasem koszty funkcjonowania tych dwóch typów stacji są różne. Co czwarty-piąty pacjent wymaga dodatkowych dializ lub ma powikłania wymagające pilnej hospitalizacji. Jeśli się to zdarzy, chory musi być wieziony na szpitalny oddział ratunkowy, do szpitala takiego jak np. ten, w którym pracuję – Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie dializę można wykonać o każdej porze dnia i nocy. Jednak koszt takiej stacji jest wyższy niż tej, która zamyka drzwi po godzinie 22.

Niezbędna jest zatem kategoryzacja, która będzie podstawą do zróżnicowania poziomu finansowania niezależnie od tego, jaka jest struktura własnościowa danej stacji.

Gdy nastąpił w Polsce intensywny rozwój dializoterapii, zwracałem uwagę, że świadczeń ratujących życie, do których należy dializoterapia, nie powinno się powierzać świadczeniodawcom niepublicznym w odsetku wyższym niż 40 proc. W moim przekonaniu w przekształceniach poszliśmy za daleko, bo obecnie już 65 proc. polskich pacjentów jest dializowanych w stacjach niepublicznych. W tej chwili zapewne nie ma już od tego odwrotu. Można jednak zarówno od świadczeniodawców publicznych, jak i niepublicznych domagać się, żeby w oparciu o strukturę regionalną, w porozumieniu z konsultantami wojewódzkimi, powstał plan całodobowego zabezpieczenia dializoterapii dla pacjentów wymagających przewlekłych dializ. Stacje, które weszłyby do tego programu, powinny mieć wyższą refundację ze strony płatnika o dodatkowe 10-15 proc.

Poza kategoryzacją program dializoterapii w Polsce wymaga technologicznego unowocześnienia. Polska jest jednym z nielicznych krajów w Europie, w którym pacjenci pozbawieni są refundacji zabiegów hemodiafiltracji w przewlekłym leczeniu nerkozastępczym. Z wykorzystaniem tej technologii, zmniejszającej chorobowość i śmiertelność chorych o najwyższym zagrożeniu zdrowotnym leczonych jest w Szwecji ponad 50 proc. pacjentów, w Belgii 40 proc., we Włoszech 28 proc., w Niemczech 18 proc., w Wielkiej Brytanii 25 proc.

Brak równości

Jednak jest jeszcze jeden problem, moim zdaniem znacznie poważniejszy. Nefrologia nie rozwija się równomiernie. Jedno skrzydło – dializoterapię – ma rozwinięte na poziomie światowym. Ale drugie – oddziały nefrologii – bardzo wątłe. Procedury szpitalne na oddziałach nefrologii są wycenione poniżej rzeczywistych kosztów. W efekcie nie powstają nowe oddziały, a niektóre, istniejące od lat obecnie są likwidowane. Wielokrotnie występowałem w tej sprawie do NFZ, przedstawiając dokumentację, że wszystkie oddziały nefrologii w kraju przynoszą straty. Ten, na którym pracuję, ma deficyt rzędu 1 mln zł rocznie. Dział finansowy mojego szpitala nawiązał współpracę z 11 podmiotami, w których strukturze znajdują się oddziały nefrologiczne, i przeanalizował koszt hospitalizacji 14 tys. chorych. Przeciętna strata na pojedynczej hospitalizacji wyniosła ponad 720 zł, dając w całościowym ujęciu ujemną rentowność 22 proc. Tymczasem potrzeby hospitalizacji na oddziałach nefrologii systematycznie rosną. Wystarczy zestawić liczbę dializowanych na koniec 2002 roku – 11,5 tys. – z liczbą 20,4 tys. dializowanych do końca 2014 roku, a staje się widoczne, że tylko spośród tej kategorii liczba potrzebujących w ciągu roku leczenia szpitalnego wzrosła z 2,9 tys. rocznie do 4,2 tys.

A przecież oddziały nefrologii to nie tylko i nie przede wszystkim chorzy dializowani. Głównym ich zadaniem powinno być leczenie ciężkich postaci kłębuszkowych zapaleń nerek, dotykających wszystkich kategorii wiekowych, z dużym udziałem osób młodych, które nie powinny oczekiwać na hospitalizację w wydłużających się kolejkach.

Mimo tych problemów polscy nefrolodzy radzą sobie dobrze, bo dzięki nowoczesnym metodom terapii są obecnie w stanie 70 proc. chorych leczyć tak skutecznie, że nie potrzebują oni ani przeszczepu, ani dializy, w efekcie mniej osób niż w innych krajach rozpoczyna dializoterapię każdego roku.

Problem zaniżonych wycen dotyczy także przychodni nefrologicznych, bo procedury ambulatoryjne również są nierentowne.

Uważam, że w kontraktacji z NFZ powinny być preferowane przychodnie, które mieszczą się w tym samym miejscu co oddział nefrologii, dzięki czemu mogą zapewnić choremu ciągłość opieki. Gdy stan pacjenta szpitalnego się poprawia, ten sam zespół lekarski może kontynuować jego leczenie w przychodni. Tymczasem kontraktacja dotyczy osobno przychodni, a osobno oddziałów, więc element całościowej opieki umyka podczas podpisywania kontraktów.

Brak zaufania

Pewnym kłopotem jest to, że do konsultantów NFZ podchodzi z dystansem. Tymczasem my – podobnie jak NFZ – mamy na względzie przede wszystkim dobro publiczne. Dodatkowo dysponujemy gruntowną wiedzą o tym, jak podobne problemy rozwiązuje się na świecie. Wiele razy proponowałem stworzenie w Polsce nowoczesnego modelu opieki nefrologicznej, opracowanego przez zespół złożony z reprezentantów MZ, NFZ i specjalistów. Myślę, że warto do tych propozycji powrócić.