Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Matka postawiła diagnozę – lekarze jej nie sprawdzili

Dr hab. med. Piotr Albrecht1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM

Small albrecht009 x opt

Dr hab. med. Piotr Albrecht

Gdyby zebrano dokładnie wywiad, powiązano ze sobą objawy i zlecono badania pomocnicze, droga pacjenta do prawidłowego rozpoznania byłaby znacznie krótsza.

W tym przypadku zgubiła lekarzy rutyna, pośpiech i bezwzględne zaufanie do postawionej przez siebie diagnozy. Skutkiem było cierpienie chłopca, znaczne ograniczenie jego funkcjonowania w społeczeństwie, liczne absencje szkolne oraz zmiany organiczne, które wymagały długotrwałej terapii i mogły doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia jelita.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Ośmioletni chłopiec zgłosił się do izby przyjęć Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM ze skierowaniem od lekarza pediatry z powodu pojawiającej się okresowo od około półtora roku biegunki z domieszką krwi.

Stan chłopca był dobry, uwagę zwracała jedynie dość wyraźna bladość powłok, tkliwość brzucha przy dotykaniu. Analiza siatek centylowych masy i wzrostu nie wykazała żadnych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W sensie klinicznym nic innego nie wzbudzało niepokoju, nie stwierdzono gorączki, bólów stawowych, bólów głowy czy postępującego niedoboru masy ciała.

Badanie podmiotowe ujawniło od dwóch do pięciu stolców dziennie i niechęć do jedzenia spowodowaną dyskomfortem towarzyszącym biegunce.

W wywiadzie opisano typowe choroby wieku dziecięcego, czyli anginę i infekcje górnych dróg oddechowych. Wywiad rodzinny ujemny.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Półtora roku wcześniej matka zgłosiła się z chłopcem do lekarza pediatry z powodu utrzymującej się od dwóch dni krwawej biegunki ze współistniejącą gorączką, bólami brzucha z uczuciem parcia na stolec. Lekarz rozpoznał ostrą biegunkę o etiologii bakteryjnej i zapisał kotrimoksazol z dobrym efektem klinicznym. Jest to lek przeciwbakteryjny przyjęty jako lek I rzutu w empirycznym leczeniu biegunki z domieszką krwi bez wykonywania posiewu stolca. U chłopca wszystkie objawy ustąpiły. Jednak po kilku tygodniach dolegliwości nawróciły.

Matka wraz z dzieckiem ponownie udała się do pediatry. Tym razem był to inny lekarz, który zebrał krótki wywiad i a priori przyjął, że to jest świeża infekcja. Zgodnie z zasadami sztuki zalecił kotrimoksazol i po kilku dniach uzyskał wyraźną poprawę: biegunka ustąpiła, jawnej krwi w stolcach nie uwidoczniono. Po kilku tygodniach ponownie matka zgłosiła się z chłopcem z powodu krwawych biegunek.

Lekarz, który wcześniej nie badał dziecka, na podstawie zgłaszanych objawów: biegunki z towarzyszącymi bólami brzucha, podwyższonej temperatury ciała i niechęci do jedzenia stwierdził, że doszło do zatrucia pokarmowego, najprawdopodobniej bakteriami z grupy Salmonella, zalecił lekkostrawną dietę i przepisał lek przeciwbakteryjny oraz probiotyk. Leczenie ponownie przyniosło szybką poprawę kliniczną.

Biegunki za każdym razem nawracały. Kolejni lekarze diagnozowali kolejne biegunki bakteryjne, w tym czerwonkę bakteryjną (bez posiewu), i tym tłumaczyli gorączkę, kolkowe bóle brzucha z parciem na stolec, krwawą biegunkę z liczbą wypróżnień sięgającą nawet kilkunastu na dobę. I znów przepisywali leki przeciwbakteryjne.

Po krótkich okresach remisji dolegliwości nawracały. Jeszcze inni pediatrzy, do których zwróciła się matka chłopca, sugerowali zakażenie E. coli.

W związku z tym dziecko po każdej nowej diagnozie było leczone antybiotykiem, co prawda bez posiewu, ale empiryczne leczenie ostrej biegunki, nawet z domieszką krwi, jest uzasadnione i ogólnie rekomendowane. Za każdym razem chłopca konsultował inny lekarz, który dopytywał o objawy, ale nie zbierał dokładnego wywiadu wstecz. Interesowała go tylko aktualna sytuacja. To spowodowało, że każdy kolejny epizod był traktowany jako biegunka krwawa z powodu zakażenia.

Matka sugerowała, kierując się informacjami od tak popularnego dr. Google’a, że to może być wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zwracała też uwagę na przewlekłość i nawrotowość objawów. Żaden z lekarzy nie okazał jej jednak zrozumienia. Tłumaczono, że to bardzo rzadka choroba, na którą zapadalność wynosi 2 na 100 tys., i jest bardzo mało prawdopodobne, żeby dotyczyła ona jej syna.

Jeden z lekarzy uznał, że matka może mieć rację, i skierował dziecko do gastroenterologa. Chłopiec czekał na wizytę kilka miesięcy. Jednak gdy nadszedł termin konsultacji, pacjent nie demonstrował akurat żadnych objawów. W związku z tym gastroenterolog nie zlecił dalszych badań. A gdy usłyszał o krwawych biegunkach, uznał, że nie ma powodu do niepokoju, ponieważ ostre infekcje jelitowe są typowe i częste, zwłaszcza w populacji dziecięcej.

Kilka tygodni później chłopiec zgłosił się ponownie do pediatry z powodu trwających od trzech dni nasilonych objawów ogólnych: wysokiej gorączki, wymiotów, bólu głowy, wycieku śluzowo-ropnego z nosa, osłabienia i utraty apetytu. Lekarz zdiagnozował infekcję dróg oddechowych i przepisał amoksycylinę. Antybiotyk przyniósł oczekiwaną poprawę, ale po zakończeniu kuracji wystąpiła biegunka z domieszką krwi. Lekarz, do którego ponownie zgłosiła się matka z synem, uznał, że jest to biegunka poantybiotykowa, najprawdopodobniej wywołana przez Clostridium difficile, i bez wykonania badań zastosował tylko leczenie empiryczne w postaci metronidazolu, uzyskując poprawę i ustąpienie biegunki, ale po kilku-kilkunastu tygodniach doszło do kolejnego rzutu choroby. Matka dziecka zwracała uwagę na bladość powłok skórnych.

Przed wizytą u pediatry w prywatnym laboratorium wykonała morfologię, która uwidoczniła graniczne wartości hemoglobiny, MCV i liczby krwinek czerwonych. Lekarz uznał, że parametry krwi są prawidłowe i nie ma podstaw do niepokoju. Ponownie zalecił kotrimoksazol.