Kolejny nawrót biegunki nastąpił bardzo szybko. Matka z chłopcem, który był już coraz bardziej wyczerpany, udali się bezpośrednio na SOR, szukając pomocy.
Jak doszliśmy do prawidłowej diagnozy
Biorąc pod uwagę cały zebrany wywiad, który uwzględniał nawrotowość objawów, można było stwierdzić, że kolejne diagnozy biegunek bakteryjnych były błędne. Dodatkowo uwagę zwracała bladość powłok skórnych. W wykonanej morfologii wykazaliśmy niedokrwistość znacznego stopnia, co nasunęło podejrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pozostałe podstawowe badania pomocnicze, jak przyspieszone OB, podwyższone CRP, nadpłytkowość, sugerowały, że kolejne incydenty biegunek z krwią były związane z zaostrzeniami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Wykonaliśmy liczne posiewy kału, które nie wykazały obecności bakterii chorobotwórczych w stolcu. W związku z tym zdecydowaliśmy się na wykonanie gastroskopii i kolonoskopii. Obraz kolonoskopowy był bardzo typowy. Stwierdziliśmy cechy pancolitis, czyli cechy zapalenia całego jelita grubego, aż do kątnicy, z charakterystycznym zanikiem rysunku naczyniowego, krwawliwością, krwią, śluzem i ropą na powierzchni błony śluzowej, tysiącami drobnych owrzodzeń. Podejrzenie znalazło potwierdzenie w wyniku badania histopatologicznego (obecność zapalenia w kryptach, ropni i mikroropni kryptowych oraz nacieków na powierzchni błony śluzowej z tworzeniem się mikroowrzodzeń). W związku z tym rozpoznanie było prawie 100-proc.
Rozpoczęliśmy leczenie. Ponieważ był to kolejny rzut choroby, zastosowaliśmy standardowe leczenie GKS, włączyliśmy także azatioprynę, przy czym trzeba zdawać sobie sprawę, że na działanie azatiopryny trzeba czekać co najmniej sześć tygodni do trzech miesięcy. Uzyskaliśmy remisję kliniczną. Dodatkowo początkowo wysokie stężenie kalprotektyny w stolcu, wskazujące na stan zapalny i obecność leukocytów w stolcu, spadło do normy. To dodatkowo potwierdzało uzyskanie remisji.
Obecnie dziecko otrzymuje azatioprynę i mesalazynę. Jak długo będzie trwała remisja, trudno ocenić.
Wcześniej popełnione błędy
1. Zbyt powierzchowny wywiad.
2. Traktowanie objawów jako doraźne.
3. Brak zdolności kojarzenia faktów.
4. Brak przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. W sytuacji powtarzających się objawów, szczególnie w okresie zaostrzenia, powinna być wykonana przynajmniej morfologia, OB, CRP.
5. Należało znacznie wcześniej skierować dziecko na dalszą diagnostykę, jak gastroskopia i kolonoskopia.
6. Zabrakło ograniczonego zaufania do stawianej przez siebie diagnozy. Lekarzy zgubiła rutyna i zbytnia pewność siebie oraz zapewne brak czasu na dokładne zebranie wywiadu.
7. Nie wykonano badań pomocniczych, a morfologia zlecona przez jednego z lekarzy mimo wartości granicznych nie wzbudziła niepokoju. Przy zwykłej infekcji jelitowej, nawet z biegunką krwawą, nie zdarza się istotny spadek stężenia hemoglobiny, bo na ogół rezerwy żelaza są wystarczające, a proces zapalny trwa zbyt krótko.
Jaka jest lekcja z tej historii
- Trzeba zawsze być czujnym, dokładnie zbierać wywiad, również wstecz, i kojarzyć pewne fakty, myśleć także o rzeczach rzadkich.
- Ostra infekcja jelitowa z biegunką krwawą może zdarzyć się na ogół nie częściej niż dwa, trzy razy w życiu. Jej częstsze nawroty w stosunkowo krótkim czasie powinny wzbudzić czujność.
- Zawsze należy słuchać opinii matki, która choć wspiera się wiedzą dr. Google’a, czasem może mieć rację.
- Nie zwrócono również uwagi na bladość powłok skórnych i graniczne wartości morfologii.
- Błąd popełnił także gastroenterolog, który zbagatelizował skargi matki i zapomniał, że niektóre choroby przewodu pokarmowego przebiegają z okresami zaostrzeń i samoistnych remisji, mają charakter epizodyczny, więc mogą przez wiele miesięcy nie dawać żadnych istotnych objawów.
I na zakończenie złota myśl mojej babci, która była pediatrą i zawsze mówiła, że wywiad jest najistotniejszy i zawsze trzeba na początku zakładać, że matka ma rację, bo ona zna najlepiej swoje dziecko.