MT: Lekarze nierzadko stosują leki przeciwpsychotyczne do leczenia zaburzeń lękowych. Czy to prawidłowe działanie?

D.D.: Zdecydowanie nie. Leki przeciwpsychotyczne redukują lęk psychotyczny u pacjentów, którzy mają różne psychotyczne przeżycia, a w związku z tym przeżywają silne lęki. Ale ich stosowanie w terapii przeciwlękowej nie jest prawidłowe, chociaż są doniesienia np. o skuteczności małych dawek kwetiapiny. Środki te, jak olanzapina, powodują szereg działań niepożądanych. Dysponujemy znacznie lepszymi opcjami w leczeniu lęku. Dlatego nie rekomendowałabym, żeby lekarze POZ stosowali w leczeniu lęku neuroleptyki.

MT: Jak postępować, gdy lęk towarzyszy epizodom schizofrenii czy depresji?

D.D.: W schizofrenii lęk może towarzyszyć objawom psychotycznym. Wówczas stosujemy leczenie przeciwpsychotyczne. Jeśli pacjent przeżywałby silne urojenia prześladowcze, uważałby, że sąsiad za rogiem zaraz zaatakuje go siekierą, a jeszcze słyszałby głosy, które mówią: „Diabeł pana ciągnie do piekła”, to tutaj działanie przeciwpsychotyczne będzie powodowało zmniejszenie nasilenia lęku. Oczywiście w depresji, w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w psychozach są też współchorobowości. Oznacza to, że lęk nie musi być objawem, czyli skutkiem urojeń, ale może współistnieć z chorobą podstawową. W takim przypadku terapią I rzutu są właśnie leki przeciwdepresyjne, w swoim spektrum działania mające również działanie przeciwlękowe.

MT: Jak długo powinno być prowadzone leczenie zaburzeń lękowych?

D.D.: To zależy. Leków nie można odstawiać natychmiast po ustąpieniu zaburzeń lękowych. Terapię należy kontynuować przez szereg miesięcy, a później stopniowo zmniejszać dawkę. Oczywiście jeśli pacjent równocześnie chodzi na psychoterapię, można liczyć na to, że farmakoterapię uda się zakończyć szybciej. W niektórych przypadkach możliwe jest prowadzenie psychoterapii bez konieczności włączania leków. To zależy od wielu czynników: preferencji pacjenta, nasilenia objawów oraz od dostępności do psychologów i psychoterapeutów.

MT: W przypadku farmakoterapii problem stanowi compliance. W jaki sposób można poprawić tę współpracę?

D.D.: Problem ze współpracą nie jest specyfiką psychiatrii. Przyjmuje się, że we wszystkich chorobach przewlekłych ok. 30 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Decyduje o tym wiele czynników: obraz choroby, osobowość pacjenta, współistnienie innych problemów, np. uzależnień, a także środowisko pacjenta i nastawienie rodziny. Na compliance mamy wpływ także my, lekarze. Dlatego tak ważne jest, by znaleźć czas na rozmowę z pacjentem, przedstawienie specyfiki leczenia oraz na indywidualną analizę czynników ograniczających współpracę. Nie ma jednej recepty.

MT: Jakie jest właściwe postępowanie u pacjentek ciężarnych, u których mamy ograniczone możliwości farmakoterapii?

D.D.: U pacjentek w ciąży leczeniem z wyboru zaburzeń lękowych jest psychoterapia. Staramy się nie stosować farmakoterapii, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. Włączamy ją dopiero wtedy, gdy oceniamy, że ryzyko niepodjęcia leczenia jest większe niż potencjalnych skutków ubocznych. Nie podajemy jednak benzodiazepin, bo, szczególnie w I trymestrze ciąży, mogą powodować rozszczepy podniebienia u płodu. Natomiast bezpieczna pod względu teratogenności jest hydroksyzyna, ale ona z kolei może działać niekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy. Lekiem z wyboru jest fluoksetyna, czyli lek z grupy SSRI. Psychoterapia jest podstawową formą terapii lęku również u dzieci, ale w tym przypadku zawsze muszą uczestniczyć w niej rodzice.

MT: Co nasila zaburzenia lękowe?

D.D.: Te czynniki to stres, nadużywanie sytuacji psychoaktywnych, alkohol, a także różne zaburzenia psychogenne czy somatyzacyjne. Jeśli nie udaje nam się odnaleźć przyczyny somatycznej, nie zmienia to faktu, że pacjent z nerwicą rzeczywiście cierpi, gdyż lęk może powodować ogromny dyskomfort, wręcz prowadzić do destrukcji życia społecznego. Dlatego chciałabym zwrócić uwagę lekarzy POZ na fakt, że są to zaburzenia uleczalne. I warto o tym pacjenta poinformować.

MT: Jak często należy się liczyć z nawrotami po terapii zaburzeń lękowych?

D.D.: Zaburzenia i choroby, które leżą w kręgu zainteresowań psychiatrii, często cechuje tendencja do nawrotów. Warto też pamiętać, że w patomechanizmie tych schorzeń niebagatelną rolę odgrywa realność, rozmaite życiowe sytuacje. Pacjent po zakończeniu leczenia często pyta, czy jego choroba nawróci. Zawsze odpowiadam, że nie wiem. Bo co oznacza fakt, że u pacjenta rozwinęło się takie zaburzenie? To, że jest osobą wrażliwą i w różnych okolicznościach może reagować lękiem. Dlatego należy choremu uświadomić, że nawet jeśli lęki powrócą, mając pewne doświadczenie tego stanu, będzie wiedział, gdzie się zwrócić o pomoc i jak się leczyć. To powinien być pozytywny przekaz, że nawet jeśli lęki wracają, pacjent już jest mądrzejszy o pierwszy epizod.

MT: Jakie są najczęstsze błędy, które są popełniane w leczeniu zaburzeń lękowych?

D.D.: Najczęstszym jest brak właściwego rozpoznania, a jeśli chodzi o farmakoterapię, to leczenie samymi benzodiazepinami, co może prowadzić do uzależnienia. A niestety jest to błąd powszechny. Problemem jest też bagatelizowanie zaburzeń somatyzacyjnych, traktowanie pacjenta jak symulanta i brak świadomości, jak wiele cierpienia przysparza ta dolegliwość. W praktyce lekarza POZ mogą zdarzać się sytuacje, że pacjent zgłasza się z powodu dolegliwości somatycznych będących wegetatywnymi objawami lęku. Warto pamiętać, by w diagnostyce różnicowej u tych chorych zawsze uwzględniać zaburzenia lękowe, zwłaszcza gdy badanie podmiotowe i przedmiotowe wyklucza obecność chorób somatyzacyjnych mogących tłumaczyć dolegliwości.