Dostęp Otwarty

Neurologia

Najnowsza metoda leczenia udaru niedokrwiennego

O roli czasu i informacji z prof. dr hab. med. Agnieszką Słowik, kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Collegium Medicum UJ, rozmawia Monika Stelmach

MT: W Polsce leczenie przyczynowe udaru mózgu otrzymuje ok. 10 proc. pacjentów. Dlaczego pomimo postępu medycyny wciąż tak niewielu osobom z udarem można skutecznie pomóc?

Small slowik agnieszka02 opt

prof. dr hab. med. Agnieszka Słowik


Prof. Agnieszka Słowik:
 W naszym kraju na udar mózgu choruje ok. 80 tys. osób rocznie, z czego 70 tys. na udar niedokrwienny. Leczenie przyczynowe otrzymuje ok. 10 proc., ponieważ tylko tyle kwalifikuje się do trombolizy, czyli dożylnego podania leku rozpuszczającego zakrzep. Niewielka grupa chorych jest też leczona za pomocą mechanicznej trombektomii polegającej na usuwaniu zakrzepu bezpośrednio z tętnicy mózgowej. U pozostałych chorych można jedynie stosować mało skuteczne leczenie przeciwpłytkowe oraz rehabilitacyjne. Wciąż dla wielu pacjentów udar mózgu to choroba końca życia; jest trzecią co do częstości przyczyną zgonu u osób dorosłych. Śmiertelność do 30 dni od zachorowania wynosi 15 proc., do roku 30-40 proc.


MT: Dlaczego tak mało osób kwalifikuje się do leczenia dożylnego?


A.S.:
Główną przyczyną jest zbyt późne zgłaszanie się chorych na udar do szpitala. Objawy na początku bywają mylące, bo rzadko udar rozpoczyna się bólem głowy. Osłabienia i drętwienia jednej kończyny czy strony ciała chorzy zwykle nie wiążą z uszkodzeniem mózgu. Często czekają, aż objawy samoistnie ustąpią. Do lekarza zgłaszają się czasami po wielu godzinach, a nawet kilku dniach. Tymczasem lek, który rozpuszcza zakrzep w tętnicach mózgowych (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu – rt-PA) można podać dożylnie nie później niż cztery i pół godziny po wystąpieniu udaru. Te cztery i pół godziny do rozpoczęcia leczenia to mało czasu, bo przecież wcześniej chory musi dotrzeć do szpitala, zostać zbadany neurologicznie, mieć wykonane badanie obrazowe mózgu oraz podstawowe badania biochemiczne z krwi. Zespół, który przygotowuje pacjenta do terapii, musi się spieszyć, bo szybkie włączenie leczenia daje szanse na powrót do zdrowia. Zastosowanie trombolizy w ostatnich minutach okna terapeutycznego sprawia, że tylko u jednej osoby na 14 objawy neurologiczne cofają się, ale podanie leku do godziny po zachorowaniu powoduje, że co druga osoba wraca do pełnej sprawności.

Krótkie okno terapeutyczne to niejedyny powód, dla którego tak mało osób kwalifikuje się do trombolizy. Ten sposób leczenia ma dużo przeciwwskazań, a wykonanie go poza kryteriami kwalifikacyjnymi może powodować śmiertelny krwotok. Przeciwwskazaniem jest np. wartość ciśnienia tętniczego wyższa niż 185/110 mmHg, stosowanie terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z migotaniem przedsionków czy różnego rodzaju krwawienia w ostatnim czasie. W najlepszych ośrodkach trombolizę stosuje się u ok. 30 proc. pacjentów z udarem mózgu. W Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO) w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie udało się uzyskać wyniki na takim właśnie poziomie.


MT: Co decyduje o tym, że leczenie dożylne w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie dostaje niemal trzy razy więcej pacjentów w porównaniu ze średnią krajową?


A.S.:
Prowadzimy systematyczne akcje informacyjne dla lekarzy SOR, pracowników Pogotowia Ratunkowego i mieszkańców Krakowa na temat objawów udaru i prawidłowego postępowania w razie ich wystąpienia. Ale wydaje mi się, że wiedza na ten temat w całej Polsce jest coraz większa, co jest efektem kampanii informacyjnych. Należy też pamiętać, że wszystkie, nawet bardzo krótkie objawy neurologiczne wymagają szybkiej interwencji lekarskiej. Nie zawsze kryje się za nimi udar, ale może to być guz mózgu czy stan zapalny.


MT: Na ile mechaniczna trombektomia zwiększa szanse na leczenie udarów niedokrwiennych?


A.S.:
Jest to innowacyjna metoda, która polega na usuwaniu zakrzepu bezpośrednio z tętnicy mózgowej przy użyciu aparatu angiograficznego ze specjalnie skonstruowanym systemem cewników. Zabieg trwa zwykle ok. 45 minut, ale czasem nawet dwie godziny. W 2015 roku na świecie zakończono badania nad wykorzystaniem tej metody w leczeniu przyczynowym ostrego udaru mózgu i udokumentowano, że dzięki niej udar można leczyć skutecznie w dłuższym oknie terapeutycznym – do sześciu godzin po zachorowaniu. To istotna różnica, bo w takim czasie można już przetransportować karetką czy helikopterem pacjentów na zabieg z najodleglejszych okolic Małopolski. Leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej w systemie organizacyjnym działającym 24 godziny 7 dni w tygodniu rozpoczęliśmy w styczniu 2013 roku. Do dzisiaj zastosowano je u 86 chorych.


MT: Jakie są warunki zakwalifikowania do zabiegu?


A.S.:
Podstawą jest tomografia komputerowa mózgu, która pozwala na potwierdzenie diagnozy udaru niedokrwiennego. Następnie badanie perfuzyjnej tomografii komputerowej określa, jakie obszary mózgu można uratować, poprawiając w nich krążenie mózgowe. Angiotomografia tętnic domózgowych i wewnątrzmózgowych pokazuje, w którym miejscu dokładnie zlokalizowany jest zakrzep i czy do miejsca zakrzepu można dotrzeć za pomocą trombektomu. Tylko do tętnic mózgowych o największej średnicy jest możliwość wprowadzenia cewników. Jeśli zakrzep jest zlokalizowany w drobnych naczyniach, nie można wykonać trombektomii. I to jest właściwie główne przeciwwskazanie do zabiegu.


MT: Czy trombektomia jest leczeniem ostatniej szansy, stosowanym, kiedy inne metody zawiodą?


A.S.:
Dla niektórych pacjentów jest terapią ostatniej szansy. Jeśli pacjent kwalifikuje się do trombolizy, jesteśmy zobowiązani najpierw podać lek dożylnie. A kiedy nie ma poprawy neurologicznej, należy rozważyć wykonanie trombektomii. Jeśli chory przyjeżdża poza czasem czterech i pół godziny lub nie można podać leczenia dożylnego z innych przyczyn, od razu można zastosować trombektomię mechaniczną. W 90. dobie po zachorowaniu prawie połowa pacjentów leczonych w ten sposób nie ma żadnych objawów udaru. Bez zastosowania trombektomii, jeśli ci pacjenci by przeżyli, byliby całkowicie niesprawni, często bez kontaktu z otoczeniem.


MT: Jakie jest ryzyko powikłań?


A.S.:
Najgroźniejszym, na szczęście bardzo rzadkim powikłaniem, jest pęknięcie lub rozwarstwienie tętnicy podczas zabiegu. Przy czym wiele zależy od wprawy i umiejętności radiologa interwencyjnego. Na naszym oddziale nie obserwujemy powikłań wynikających z samego zabiegu. Można więc powiedzieć, że jest to bezpieczna metoda, pod warunkiem że od początku wszystkie zasady są ściśle przestrzegane: pacjent trafia w odpowiednim czasie, jest dobrze zakwalifikowany do zabiegu, prawidłowo prowadzony anestezjologicznie, a zabieg wykonuje doświadczony radiolog. Powikłania mogą natomiast wynikać nie tyle z zabiegu, ile z naturalnego przebiegu ciężkiej choroby, jaką jest udar mózgu. Jeśli leczenie przyczynowe jest nieskuteczne, pacjenci są narażeni na zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych, zatorowość płucną. Zdarza się też, że mimo iż przywrócimy krążenie w zakładanym czasie czterech i pół godziny dla dożylnego i sześciu godzin dla mechanicznego leczenia, to niedokrwione komórki mózgowe nie podejmują czynności, obumierają. Trudno to przewidzieć, bo każdy przypadek jest inny.


MT: Skoro trombektomia mechaniczna daje bardzo dobre efekty, to dlaczego jest stosowana w tak niewielu ośrodkach w Polsce?


A.S.:
W Austrii, która liczy 8,7 mln mieszkańców, w 2014 roku, przy bardzo dobrze zorganizowanym systemie opieki medycznej, takich zabiegów wykonano 300. Szacujemy, że do trombektomii mechanicznej w Polsce przynajmniej na początku będzie kwalifikować się 1,5-2 tys. pacjentów rocznie. Optymalną sytuacją byłoby, gdyby w każdym województwie był jeden ośrodek, który wykonuje takie zabiegi. Na razie są to pojedyncze oddziały. Największego problemu wcale nie stanowi zakup specjalistycznego sprzętu, ale stworzenie systemu organizacyjnego, który zapewnia wykonanie zabiegu wszystkim, którzy się do tego kwalifikują w systemie 24 godziny 7 dni w tygodniu. Do wykonania trombektomii potrzebny jest zespół złożony z sześciu osób: neurologa, radiologa interwencyjnego, pielęgniarki radiologicznej, technika obsługującego sprzęt, anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej. Kluczowa jest współpraca z zespołem SOR Szpitala Uniwersyteckiego, gdzie pacjent trafia w pierwszej kolejności, jeszcze przed przyjęciem do CITO. Przez dwa i pół roku wykonaliśmy 86 zabiegów, czyli średnio dwa-cztery w miesiącu. Ze względu na ich niewielką częstotliwość cały zespół dyżuruje pod telefonem 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu. Jeśli jest potrzeba – w czasie 45 minut zespół przyjeżdża do centrum, żeby wykonać zabieg. Każdy musi dokładnie wiedzieć, co ma robić. Dlatego opracowaliśmy szczegółowy protokół postępowania.


MT: Co zawiera ten protokół?


A.S.:
Na początku trombektomia mechaniczna, kiedy była dla nas nową procedurą i uczyliśmy się wszystkiego od podstaw, była dla personelu bardzo stresująca. Dzięki napisaniu procedur od samego początku nie mieliśmy problemów organizacyjnych, a dziś jest to pewien rodzaj rutyny. Krok po kroku zostało zapisane, kto i za co odpowiada, od przyjęcia pacjenta na oddział, poprzez wykonanie zabiegu, po opiekę nad pacjentem po leczeniu. Dzięki rozpisaniu procedury dla poszczególnych osób nikt nie traci czasu na niepotrzebne zastanawianie się, co teraz robić. Obecnie nie wyobrażamy sobie leczenia udaru bez dostępu do trombektomii, ale też bez protokołu postępowania.