Dostęp Otwarty


P.L.:
Literatura fachowa pełna jest opisów prób „radzenia sobie” w takich przypadkach: zwiększa się dawki antybiotyków, łączy leki, izoluje się pacjenta na czas hospitalizacji, a potem pacjenta skolonizowanego przysposabia do życia w warunkach domowych – tak aby nie stanowił zagrożenia dla innych. Jednak mówi się również o powrocie do metod ery preantybiotykowej, nad czym jeszcze 20 lat temu kiwano głową z rozbawieniem.


MT: Czy myśli pan o powrocie do bakteriofagów?


P.L.:
Na razie ciągle jeszcze dysponujemy antybiotykami, choć ich zasoby kończą się w zastraszającym tempie, bo coraz więcej diagnozuje się szczepów XDR i PDR. Dlatego zadajemy sobie pytanie: co dalej? W latach 50. ubiegłego wieku w Instytucie Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN im. Ludwika Hirszfelda we Wrocławiu prowadzono badania nad terapią fagową. Na szczęście nigdy z tego nie zrezygnowano i kontynuowały je kolejne pokolenia. Obecnie prof. Andrzeja Górskiego i Ośrodek Terapii Fagowej zna świat.


MT: Przypomnijmy, na czym polega terapia bakteriofagami.


P.L.:
Izoluje się od pacjenta szczep oporny na antybiotyki i stara się znaleźć dla niego lityczne fagi, czyli wirusy bakteryjne. Po czym podajemy je doustnie lub miejscowo choremu. Bakteriofagi wywołują wśród patogennych bakterii epidemię i zabijają je. Jeszcze do niedawna ta metoda wydawała się zaskakująca, ale teraz FDA (Food and Drug Administration, USA) wprowadziła ją w celu kontroli bakterii z rodzaju Listeria w produktach spożywczych pochodzenia zwierzęcego. Pamiętajmy więc, że istnieje alternatywa w przypadku, gdy nic innego już nie będziemy mieli, i to alternatywa polska.


MT: Na razie pacjent po pobycie w szpitalu trafia do lekarza POZ. Jak ma on rozpoznać zakażenie szpitalne?


P.L.:
By terapia nie była jedynie empiryczna, bardzo ważna jest diagnostyka mikrobiologiczna, a jeżeli spodziewamy się, że czynnikiem etiologicznym może być szczep wielolekooporny, będzie bezwzględnie konieczna. Musimy pamiętać, że pacjent po hospitalizacji, jeżeli rozpoznamy u niego zakażenie, nawet nieodpowiadające definicji zakażenia szpitalnego, może być skolonizowany przez szczepy MDR, i to one właśnie mogą być czynnikiem etiologicznym.

Pacjent po hospitalizacji to nie jest „zwyczajny” pacjent, ale osoba z grupy ryzyka. Nawet kilka miesięcy po pobycie w szpitalu, szczególnie połączonym z antybiotykoterapią, człowiek ma małe szanse na całkowitą, samoistną rekolonizację prawidłową florą i pozbycie się szczepów wielolekoopornych. Staramy się wspomagać ten proces, podając prebiotyki, probiotyki czy synbiotyki, ale w tej kwestii brakuje jeszcze jednolitego standardu medycznego. Dostępne preparaty też różnią się między sobą. Reasumując, lekarz obecnie nie tylko musi umieć rozpoznać zakażenie szpitalne, ale powinien rozpoznać sytuację, w której czynnikiem etiologicznym jest szczep wielolekooporny, przypadek, w którym terapia empiryczna „zwykle stosowanym antybiotykiem” będzie nieskuteczna.

Kolejnym problemem jest stosunek lekarzy do zakażeń szpitalnych. W Polsce traktuje się je trochę ze wstydem i strachem, najczęściej szuka się winnego, czasem próbuje ukryć sam fakt. To poważny błąd. Tymczasem każde zakażenie to dla szpitala bardzo cenna informacja, która – właściwie użyta – może ograniczyć ryzyko kolejnych zakażeń. Wymiana informacji na temat zakażeń i szczepów wielolekoopornych między szpitalami jest już dziś rutyną, a w wielu krajach rutyną jest również wymiana informacji między lekarzem pierwszego kontaktu i szpitalem.


MT: Czyli ważne jest trzymanie się procedur?


P.L.:
To rzeczywiście kwestia procedur i zwracania uwagi na pacjentów wysokiego ryzyka, np. starszego, uprzednio hospitalizowanego, po antybiotykoterapii. Trzeba też wziąć pod uwagę kwestię podróży do niektórych krajów. Kilka lat temu trafili do nas pacjenci, którzy ulegli wypadkowi autobusowemu w północnej Afryce. Stwierdziliśmy u nich szczepy wielolekooporne. Pacjentów wyleczono, patogenne szczepy nie przeniosły się na innych pacjentów – procedury okazały się skuteczne. Teraz wiele osób wraca z wakacji w południowej Europie, gdzie ogromnym problemem w szpitalach są właśnie pałeczki Gram-ujemne oporne na karbapenemy. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) co jakiś czas publikuje dane na temat rozprzestrzeniania się szczepów wieloopornych. Warto zaglądać na te strony internetowe.

Reasumując, teraz mamy już pewność, zachłysnęliśmy się potencjałem antybiotyków, ale nikt nie wziął pod uwagę potencjału drobnoustrojów. Kiedyś z dalekiej wycieczki można było przywieźć malarię i amebę, a teraz – również oporność na karbapenemy i inne antybiotyki.