MT: Skąd wiadomo, jaki czynnik uszkodził wątrobę?


W.Z.:
Podstawą analizy są wywiady i proste badania analityczne. Poszczególne uszkodzenia wyróżnia ich etiologia. Jeżeli z wywiadów wiadomo, że pacjent nadużywa alkoholu, możemy założyć, choć bez całkowitej pewności, że właśnie alkohol jest czynnikiem uszkadzającym. Jeżeli pacjent przebył żółtaczkę zakaźną, co potwierdziły badania serologiczne, również łatwo zdefiniować przyczynę problemu. Mamy wówczas do czynienia z uszkodzeniem bezpośrednio cytotoksycznym – cząstki wirusa B lub C atakują bezpośrednio komórki wątrobowe, jak również aktywują procesy immunologiczne, które mogą przyspieszać uszkodzenia.


MT: W gastroenterologii wykorzystuje się często badania laboratoryjne i obrazowe. Czy to wystarczy do diagnostyki wątroby?


W.Z.:
Często uszkodzenie wątroby przebiega bezobjawowo, zwłaszcza w stadium początkowym, i pacjent nie wie, że toczy się proces chorobowy. Może jednak być inaczej: trafia do lekarza, ponieważ czuje się osłabiony, uskarża się na rozpieranie w prawym podżebrzu, jest senny, ma świąd skóry, stracił apetyt, schudł. Lekarz może zlecić panel badań laboratoryjnych. Jeżeli wykażą one podwyższone aktywności enzymów wątrobowych, na który składają się AST, ALT, GGTP i ALP – wtedy pacjent otrzyma skierowanie na badanie ultrasonograficzne. To pierwsze, podstawowe badanie obrazujące wątrobę. Jeśli wykaże ono nieprawidłowości struktury narządu, można rozwinąć diagnostykę w kierunku tomografii czy rezonansu, wykonywanych z kontrastem, lub skierować pacjenta na biopsję wątroby. Jeśli widoczna jest zmiana ogniskowa, wykonuje się biopsję igłową celowaną, tzw. cytologiczną, a gdy zmiany mają charakter rozlany – biopsję gruboigłową. Ta druga pozwala ocenić strukturę tkanki wątrobowej i niekiedy precyzyjnie ustalić rozpoznanie. Warto zauważyć, że w części przypadków zmian ogniskowych, kiedy pacjent zgłasza objawy, próby wątrobowe mogą być prawidłowe.


MT: Jak wtedy należy postępować?


W.Z.:
Jak w każdym działaniu lekarza, potrzebna jest intuicja. Jeżeli nie zlecimy badania obrazującego, choroba – zwykle onkologiczna, czasem pasożytnicza – umknie uwadze i będzie się rozwijała.


MT: Przypomnijmy, o czym dokładnie mówią podwyższone aktywności enzymów wątrobowych.


W.Z.:
Są dwie grupy enzymów wątrobowych. Do pierwszej zaliczamy aminotransferazy: AST i ALT. Jeżeli ich aktywność jest podwyższona, świadczy to o martwicy komórek wątrobowych. Podwyższenie to może przekraczać kilka, a nawet kilkadziesiąt razy górną granicę normy. Np. bardzo wysokie aktywności ALT czy AST, sięgające tysiąca (norma wynosi 30-50 jednostek), występują w ostrych chorobach wirusowych, ostrym niedokrwieniu lub ostrych polekowych uszkodzeniach wątroby.

Natomiast druga grupa to enzymy cholestatyczne, świadczące o utrudnieniu odpływu żółci na drodze od miejsca jej wytwarzania do dwunastnicy. Są to gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) oraz fosfataza alkaliczna. Aktywność tych enzymów ulega podwyższeniu, gdy komponent cholestatyczny jest wyraźnie zaznaczony. Sztandarowym tego przykładem jest kamica przewodowa żółciowa, gdy złóg zatyka odpływ żółci, co prowadzi w pierwszej fazie choroby do wyraźnego wzrostu aktywności enzymów martwiczych, a w drugiej cholestatycznych.


MT: Czego można się dowiedzieć o mechanizmach uszkodzenia wątroby poprzez wzajemny stosunek aktywności enzymów wskaźnikowych?


W.Z.:
Wskaźnik, czyli iloraz aktywności AST/ALT, ma największą wartość przy umiarkowanym podwyższeniu aktywności enzymów, nieprzekraczającym pięciokrotnie górnej granicy normy. U chorych z mało nasilonym włóknieniem, np. w przewlekłych zapaleniach wirusowych, zapaleniu autoimmunologicznym czy hemochromatozie, jest niższy od 1, zaś u chorych z alkoholowym czy ostrym polekowym uszkodzeniem wątroby lub progresją do nasilonego włóknienia bądź marskością jest powyżej 1.

Przydatne bywa także wyliczenie ilorazu krotności górnej granicy normy aktywności enzymów martwiczych, czyli aminotransferaz, do krotności górnej granicy normy aktywności enzymów cholestatycznych. Gdy jest on powyżej 3, mówimy o dominującej składowej martwiczej uszkodzenia wątroby, gdy natomiast przeważa wzrost aktywności GGTP czy fosfatazy alkalicznej, mówimy o dominującej składowej cholestatycznej.

Do góry