Lekarze z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu zastosowali nowe metody operacyjne u pacjenta z wrodzonym stawem rzekomym kości piszczelowej i strzałkowej oraz u pacjentki z nerwowo-mięśniową skoliozą, będącą następstwem rozszczepu kręgosłupa. Zabiegi zostały przeprowadzone po raz pierwszy w Polsce. Na ostateczną ocenę ich rezultatów trzeba jeszcze poczekać, ale doświadczenia zagranicznych ośrodków, w których są stosowane, pozwalają oczekiwać dobrych efektów.

∗∗∗

Pierwszy pacjent to 20-miesięczny (w momencie operacji) chłopiec z wrodzonym stawem rzekomym kości piszczelowej i strzałkowej oraz z nerwiakowłókniakowatością. Zaburzona biologia kości powoduje ich samoistną łamliwość. Wadę wykryto w wieku niemowlęcym, po stwierdzeniu powtarzających się złamań jednej nóżki (zanim postawiono właściwą diagnozę, rodzice byli nawet podejrzewani o znęcanie się nad dzieckiem).

Dzieci z tą wadą rodzi się w Polsce średnio troje rocznie. Staw rzekomy dotyczy najczęściej kości piszczelowej lub strzałkowej, ale u chłopca wada objęła obie kości. Początkowo stosowano opatrunki gipsowe, ale bez rezultatu – dochodziło do kolejnych złamań.

– Operacje wrodzonego stawu rzekomego piszczeli u dzieci są skomplikowane i charakteryzują się dużym odsetkiem powikłań, a ponadto częstym brakiem zrostu i nawrotem złamań – wyjaśnia prof. dr hab. med. Szymon Dragan, kierownik Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu USK we Wrocławiu. – W razie niepowodzenia konieczna jest amputacja kończyny. Gdy dziecko trafiło do naszej kliniki, zaproponowaliśmy rodzicom metodę dotąd w Polsce niestosowaną, której nasz lekarz uczył się podczas stażu w USA u dr. Drora Paleya. Wprowadził on autorski X-union protocol w 2007 roku. Według amerykańskiego ortopedy, metoda daje stuprocentową gwarancję dobrych wyników.

– Jej główną ideą jest uzyskanie zrostu kości w kształcie X. Taki zrost kości piszczelowej i strzałkowej powoduje ich maksymalne wzmocnienie – tłumaczy dr n. med. Piotr Morasiewicz, który operował pacjenta USK.

Przed zabiegiem podano mu leki poprawiające zrost kostny. Skomplikowana, wieloetapowa operacja rozpoczęła się od usunięcia stawu rzekomego oraz zmienionej chorobowo okostnej. Następnie za pomocą drutów Kirschnera śródszpikowo ustabilizowano kość piszczelową i strzałkową. W kolejnym etapie pobrano przeszczep okostnej z talerza kości biodrowej. Przeszczep okostnej obszyto wokół miejsca po usuniętym stawie rzekomym, następnie obłożono przeszczepami kostnymi zarówno to miejsce, jak i obszar między kością piszczelową a strzałkową. Przeszczepy kostne zostały obłożone specjalną membraną, a na koniec całe podudzie i stopę ustabilizowano aparatem Ilizarowa. Operacja trwała ponad cztery godziny i odbyła się bez komplikacji (ryc. 1-5).

Ryc. 1. Zespół Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu operujący sześcioletniego chłopca z wrodzonym stawem rzekomym kości podudzia.

Ryc. 2. Zdjęcie rentgenowskie tzw. pomiarowe kończyn z widocznym wrodzonym stawem rzekomym podudzia lewego wcześniej kilkakrotnie operowanym.

Ryc. 3. Obraz pola operacyjnego z wyciętym stawem rzekomym przed stabilizacją śródszpikową gwoździem Rusha.

Ryc. 4. Obraz śródoperacyjny z monitora rentgenowskiego – widoczny gwoźdź Rusha stabilizujący staw rzekomy.

Ryc. 5. Ostatni etap operacji – widok podudzia ustabilizowanego aparatem Ilizarowa.

Pacjent będzie nosił aparat Ilizarowa przez trzy-pięć miesięcy. – Dopiero po tym czasie będziemy mogli ocenić ostateczne rezultaty – dodaje dr Morasiewicz. – Liczymy na to, że chłopczyk wprawdzie będzie musiał nosić ortezę, ale będzie mógł chodzić bez ryzyka złamań.

***

W grudniu wrocławscy ortopedzi jako pierwsi w kraju zastosowali nowy model implantów u 8-letniej dziewczynki, która od urodzenia cierpi na rozszczep kręgosłupa. Jego konsekwencją jest nerwowo-mięśniowa skolioza, uniemożliwiająca przyjęcie pozycji pionowej (nawet siedzącej). Tak duża deformacja kręgosłupa wpływa negatywnie nie tylko na rozwój płuc i organów wewnętrznych, ale na cały rozwój dziecka. Przy tego typu skoliozach rutynowo stosuje się po operacyjnej korekcji kręgosłupa implanty „rosnące”, które rozciąga się w miarę wzrostu dziecka. Główną wadą takiego rozwiązania jest konieczność wielokrotnych operacji. Ich częstotliwość zależy od tempa wzrostu pacjenta – czasem trzeba je przeprowadzać co pół roku, a w niektórych przypadkach dziecko przechodzi nawet kilkadziesiąt zabiegów.

Tytanowe implanty Magec, stosowane od kilku lat m.in. w Wielkiej Brytanii, mają wbudowany elektromagnes, dzięki któremu wydłuża się je bezinwazyjnie, za pomocą indywidualnie programowanego stymulatora, przykładanego do skóry w odpowiednim miejscu. Ponadto urządzenie stymuluje wzrost kręgosłupa – także w sposób dostosowany do pacjenta.

– Dzięki tej metodzie oszczędza się pacjentowi wielokrotnych operacji, wszystko odbywa się ambulatoryjnie, bezboleśnie i trwa zaledwie kilka minut – przekonuje dr Wiktor Urbański, który przeprowadził zabieg po praktyce w londyńskim ośrodku, gdzie takich implantów wszczepia się kilkadziesiąt rocznie. – Stabilizator może się rozciągnąć do ok. 5 cm. W przypadku naszej pacjentki wystarczy na całą fazę wzrostu (ryc. 6-8)

Ryc. 6. Obraz rentgenowski wrodzonej skoliozy dziecięcej.

Ryc. 7. Stan po operacji z użyciem prętów rosnących – widoczna znaczna korekcja skrzywienia.