MT: Trądzik zwyczajny jest jedną z najpowszechniej występujących chorób skóry. Jaki jest zasięg tej dermatozy?

Dr hab. Beata Bergler-Czop: Trądzik zwyczajny pojawia się wcześniej czy później u 100 proc. osób między 16. a 20. r.ż. Szacuje się, że u 85 proc. osób występuje w postaci łagodnej, u pozostałych ma ciężki przebieg, czego konsekwencją po leczeniu mogą być blizny i przebarwienia pozapalne. Trądzik najczęściej dotyczy kobiet w wieku 14-17 i mężczyzn 16-19. U części pacjentów zmiany te z czasem stają się coraz mniej nasilone i ustępują, ale zmiany trądzikowe stosunkowo często obserwuje się również u osób dorosłych, zwłaszcza kobiet. Uważa się, że ok. 60 proc. pacjentek ma trądzik. Z kolei u mężczyzn powyżej 25. r.ż. częstość występowania tej choroby jest mniejsza niż 10 proc.

MT: Jaka jest patogeneza trądziku?

B.B.-Cz.: U wszystkich chorych dochodzi do wzmożonej produkcji łoju, nadmiernego rogowacenia przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych, rozwoju flory bakteryjnej oraz uwalniania mediatorów zapalnych w skórze. Mikrozaskórnik, pierwotny wykwit w trądziku, może się tworzyć pod wpływem niedoboru kwasu linolenowego, nadmiernej sekrecji androgenów lub nadmiaru wolnych kwasów tłuszczowych. Kolejnym etapem jest przekształcenie go w zaskórnik, warunkowane keratynizacją wewnątrzmieszkową spowodowaną podrażnieniem ścian mieszka włosowego przez łój. Nadmierna produkcja i gromadzenie łoju oraz zamknięcie ujścia gruczołu łojowego sprzyjają kolonizacji bakterii. Bakterie, przede wszystkim Propionibacterium acnes, za pomocą wytwarzanych przez siebie enzymów powodują hydrolizę składników łoju do wolnych kwasów tłuszczowych o działaniu drażniącym, prozapalnym i nasilającym rogowacenie. W patogenezie rozważa się również wpływ czynników środowiskowych, genetycznych i immunologicznych. Najważniejszą rolę w powstawaniu trądziku odgrywają jednak receptory typu Toll (Toll-like receptors, TLR), które są czynnikami odpowiedzi gospodarza na wiele patogenów i stymulują zmiany. Mają znaczenie w rozpoznawaniu wirusów, bakterii, grzybów oraz inicjowaniu skórnej odpowiedzi immunologicznej. Receptor TLR-2 identyfikuje składniki ścian bakterii, m.in. najważniejszej w rozwoju trądziku bakterii Propionibacterium acnes.

MT: Jakie znaczenie mają czynniki takie jak dieta czy ekspozycja na słońce?

B.B.-Cz.: Od dawna wiadomo, że dieta wysokobiałkowa i o wysokim indeksie glikemicznym zaostrza trądzik. Część osób zgłasza pogorszenie stanu skóry także po spożyciu potraw pikantnych. Trądzik, podobnie jak wiele innych chorób skóry, zwiększa się w sytuacjach stresowych. Obserwuje się także sezonowość nasilenia zmian z poprawą w miesiącach letnich. Jednak wbrew pozorom skóra z trądzikiem nie powinna być nadmiernie eksponowana na promieniowanie słoneczne, ponieważ poprawa, jaką przynosi słońce, jest złudna. Gruczoły łojowe po okresie wzmożonej ekspozycji na słońce zaczynają jeszcze szybciej produkować wydzielinę łojową, co może zaostrzyć proces chorobowy. Dlatego fototerapia jest bezcelowa. Do czynników stymulujących powstawanie mikrozaskórników i zaskórników należy również stosowanie ciężkiego makijażu oraz niektóre leki (GKS, izoniazyd, jodek potasu).

MT: Według badań przeprowadzonych w USA trądzik stanowi czołową przyczynę samobójstw nastolatków. Z czego wynika takie obciążenie psychiczne dla chorych?

B.B.-Cz.: Przede wszystkim z tego, że zmiany skórne są widoczne. Zajęta jest najczęściej środkowa część twarzy lub górna część pleców. Pacjenci bardzo często są izolowani społecznie. Część społeczeństwa uważa, że jest to choroba zakaźna i w związku z tym nie należy się za bardzo zbliżać do pacjentów, zwłaszcza z nasilonym trądzikiem. Ponadto udowodniono, że gruczoły łojowe u osób z trądzikiem są silnie unerwione i reagują na stres większą produkcją łoju. Dlatego często powstaje błędne koło: pacjenci stresują się obecnością zmian skórnych i negatywnymi reakcjami otoczenia, co jeszcze zaostrza trądzik.

MT: Jakie są współczesne poglądy na terapię trądziku?

B.B.-Cz.: Terapia trądziku została zrewolucjonizowana w latach 80. XX wieku, kiedy po raz pierwszy zastosowano pochodne witaminy A w leczeniu ogólnym. Konsensus Global Alliance to Improve Outcomes in Acne z 2009 roku (aktualizacja 2012-2016) dotyczący leczenia trądziku zmienił znacznie podejście do terapii retinoidami we wszystkich postaciach trądziku (z wyjątkiem kobiet w ciąży). Leczenie pierwszego rzutu opiera się na retinoidach miejscowych, w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem, nadtlenkiem benzoilu, a w przypadku ciężkich postaci trądziku, takich jak skupiony, nasilony grudkowo-krostkowy – retinoidy ogólne (ryc. 1, 2). Retinoidy ogólne wykorzystuje się również u pacjentów z łagodniejszymi postaciami trądziku, u których inne terapie nie przynoszą zadowalającego efektu, a choroba stanowi poważny problem psychologiczny. Natomiast na znaczeniu straciła nieco terapia antybiotykami, które były wcześniej nadużywane. Antybiotyki (z ogólnych stosuje się przede wszystkim tetracykliny, z miejscowych klindamycynę i erytromycynę), choć mają działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne, nie wpływają na wszystkie czynniki etiologiczne i dochodzi do nawrotów. Ryzyko oporności można zredukować, stosując antybiotyk wraz z preparatem nieantybiotykowym, np. nadtlenkiem benzoilu. W przypadku antybiotykoterapii miejscowej szczególnie przydatne są miejscowe preparaty dwuskładnikowe, które zapewniają większą wygodę i szybsze efekty. W monoterapii można stosować jedynie retinoidy, nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy. Podejmując terapię łączoną, należy unikać nadmiaru substancji, które mogą doprowadzić do znacznego podrażnienia, a nawet alergizacji u pacjenta. Niekorzystne są połączenia retinoidów z innymi preparatami keratolitycznymi oraz zawierającymi witaminę A, które bardzo często znajdują się w dermokosmetykach. Najważniejszą zasadą jest niestosowanie dwóch leków o tej samej porze. Najczęściej antybiotyk lub nadtlenek benzoilu stosuje się rano, a pochodną witaminy A wieczorem. Istotne znaczenie ma nakładanie cienkiej warstwy preparatów miejscowych na całą powierzchnię zmienionej chorobowo skóry, a nie tylko punktowo na pojedyncze istniejące wykwity, co pozwala redukować te niewidoczne gołym okiem, a stanowiące punkt wyjścia dla wszystkich zmian w trądziku.

MT: Jakie są różnice w terapii dzieci i dorosłych?

B.B.-Cz.: Trądzik zdarza się, choć rzadko, przed okresem pokwitania. U pacjentów przed 12. r.ż. mamy problem terapeutyczny, gdyż leki ogólne i część miejscowych jest zarejestrowana powyżej tego wieku. Dlatego staramy się stosować leczenie miejscowe, a w cięższych przypadkach można rozważyć terapię ogólną. Musimy jednak poinformować rodziców, że leczymy według wskazań pozarejestracyjnych i uzyskać ich zgodę. Zasady leczenia miejscowego są takie same jak u dzieci w wieku pokwitania. W przypadku dorosłych powyżej 25. r.ż. ogólne zasady są podobne, ale wbrew pozorom trądzik u tych pacjentów jest trudniejszy do leczenia, ponieważ skóra zmienia swój charakter. Obserwuje się już początki starzenia, skóra jest nierzadko wrażliwa, sucha, podczas gdy u osób młodych mamy nasilony łojotok. U dorosłych często występują problemy z tolerancją preparatów, wymagana jest większa ostrożność. U kobiet sięgamy po doustne środki antykoncepcyjne o działaniu antyandrogennym. Monoterapia nimi nie wystarcza, ale mogą być uzupełnieniem. W terapii izotretynoiną u dorosłych z reguły stosuje się niższe dawki, jednak dłużej. Interesującą opcją terapeutyczną w tej grupie pacjentów są makrolidy. Chociaż nie są uwzględnione w konsensusie, badania potwierdzają ich skuteczność.<<|Fig. 4>>>

MT: W jaki sposób można zapobiegać powstawaniu zmian potrądzikowych?

B.B.-Cz.: Dziś bardziej niż kiedyś koncentrujemy się na zapobieganiu następstwom trądziku w postaci pozapalnych blizn i przebarwień. Ważne jest rozpoczęcie leczenia, gdy na skórze obecne są jeszcze same zaskórniki bez zmian zapalnych. Trzeba także uczulić pacjenta, by nie rozdrapywał ani nie wyciskał zmian na skórze, co najczęściej prowadzi do wytworzenia się blizn. Podobnie niekorzystne działanie mają pilingi gruboziarniste, które nie dość, że nie dają długotrwałej poprawy, to dodatkowo często doprowadzają do powstania blizn, przebarwień pozapalnych i mogą nasilać zmiany zapalne u pacjentów z aktywnymi postaciami trądziku. Retinoidy są jedynymi lekami, które korzystnie wpływają na proces bliznowacenia. Ich miejscowe preparaty mogą być stosowane nawet kilka lat. Po zakończeniu leczenia bardzo korzystne działanie przynosi terapia podtrzymująca, np. raz lub dwa razy w tygodniu. W redukcji przebarwień i blizn trądzikowych przydatna jest laseroterapia.

MT: W jaki sposób powinno się pielęgnować skórę trądzikową?

B.B.-Cz.: Skóra trądzikowa wbrew pozorom jest bardzo wrażliwa i pacjent powinien unikać agresywnych środków pielęgnacyjnych zawierających alkohole czy wysoko stężone kwasy owocowe. Podstawą jest dokładne oczyszczanie i nawilżanie skóry. Dawniej była moda na stosowanie wysuszających, służących do pielęgnacji skóry kosmetyków. W związku z tym skóra, broniąc się, nasilała łojotok. Nawilżanie jest ważne także dlatego, że część leków miejscowych, np. retinoidy, może powodować suchość skóry. Obecnie na rynku jest wiele linii kosmetyków przeznaczonych do pielęgnacji skóry trądzikowej. Istotne jest stosowanie preparatów jednej linii pielęgnacyjnej, ponieważ one z reguły się uzupełniają i spada ryzyko podrażnień. W przypadku stosowania retinoidów, które uwrażliwiają na promieniowanie UV, wymagane jest stosowanie filtrów słonecznych z wysokim faktorem.