Dostęp Otwarty

Nowe standardy

Trombektomia mechaniczna w udarze niedokrwiennym mózgu

O tym, dlaczego mózg wybacza znacznie mniej niż serce z prof. UJ dr. hab. med. Piotrem Musiałkiem z Kliniki Chorób Serca i Naczyń CM UJ w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie, pełnomocnikiem ZG Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Udaru Mózgu i Interwencji Naczyniowych, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small piotr musialek photo opt

Prof. UJ dr hab. med. Piotr Musiałek

MT: Jakie nowe leki wykorzystywane są w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu? Czy pozwalają osiągnąć zadowalające efekty?


Prof. Piotr Musiałek:
Do udaru niedokrwiennego dochodzi zwykle w wyniku zatkania naczynia mózgowego przez materiał zatorowy, najczęściej w postaci skrzepliny powstałej w obrębie serca lub w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej. Dlatego podstawowa terapia to leki rozpuszczające skrzeplinę – trombolityczne lub fibrynolityczne. Są stosowane od dawna i u części chorych pozwalają na rozpuszczenie skrzepliny, a więc na usunięcie przyczyny udaru. Jednak ich skuteczność w udrożnieniu tętnicy wynosi, w zależności od tego, które naczynie mózgowe ulega zatkaniu, zaledwie 5-20 proc. Znaczna część skrzeplin to skrzepliny twarde, stare, oporne na trombolizę. Leczenie farmakologiczne jest więc niewystarczające. Dlatego konieczne stało się poszukiwanie skuteczniejszych metod. Nowe leki nie zostały w tym zakresie wynalezione i szansa na ich opracowanie jest niewielka.

Skuteczny wysiłek neurologów ostatnio zmierzał do tego, by dostępne w Polsce leczenie trombolityczne zastosować u jak największej liczby chorych, którzy się do tego kwalifikują. Bardzo ważne jest tzw. okno czasowe. W przypadku leczenia udaru niedokrwiennego mózgu jest ono krótsze niż w przypadku zawału niedokrwiennego mięśnia sercowego i wynosi dla leczenia trombolitycznego zaledwie 4,5 godziny. Dlatego w ostrej fazie udaru mózgu leki muszą być podane bardzo wcześnie.

Nowa grupa leków, tzw. nowe doustne antykoagulanty, pojawiła się jedynie w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu, a więc u chorych z arytmią serca, jak np. niezastawkowe migotanie przedsionków. Postęp dokonał się zatem po stronie prewencji farmakologicznej, natomiast w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego nie ma przełomu farmakologicznego.


MT: Coraz częściej w terapii udaru niedokrwiennego wykorzystywana jest trombektomia mechaniczna (TM). Jednak do 2013 roku wyniki badań nie były dla niej korzystne.


P.M.:
Historia związana z TM nie różni się od tego, co często dzieje się w medycynie – w początkowej fazie wydaje się, że nowa terapia może nie stanowić przełomu, a dopiero później okazuje się, że jest to metoda skuteczna, bezpieczna, którą docelowo powinna być leczona większość pacjentów. Tak było np. z zastosowaniem β-adrenolityków w niewydolności serca czy wdrożeniem pierwotnej angioplastyki, w tym trombektomii, w zawale serca.


MT: Dlaczego wstępne badania TM w udarze mózgu nie wykazały jej skuteczności?


P.M.:
Po pierwsze, kluczowa jest prawidłowa kwalifikacja pacjentów. Z leczenia skorzysta ten chory, u którego trombektomia zostanie wykonana odpowiednio wcześnie, zasadniczo do szóstej godziny od wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ognisko uszkodzenia nieodwracalnego nie może być rozległe, a patologia musi poddawać się trombektomii (zatkanie tzw. dużego naczynia mózgowego, co dotyczy ok. 40 proc. chorych z udarem niedokrwiennym).

Drugi istotny element to znaczna poprawa jakości sprzętu do trombektomii mechanicznej. Dysponujemy już wynikami badań klinicznych oraz m.in. metaanalizą Hermes, na którą składa się pięć badań, jednoznacznie mówiących o ogromnych korzyściach ze stosowania trombektomii mechanicznej. To leczenie, wdrożone w ciągu dwóch pierwszych godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, daje aż 90 proc. szansy na powrót do pełnego zdrowia u odpowiednio zakwalifikowanych i wcześnie leczonych chorych.


MT: Pod koniec 2018 roku ogłoszono program TM w leczeniu udaru niedokrwiennego.


P.M.:
Dotąd wyznaczono siedem ośrodków. Są to wybrane szpitale w Gdańsku, Grodzisku Mazowieckim, Katowicach, Krakowie, Lublinie, Rzeszowie i Warszawie. Stosowano w nich już wcześniej TM. Minister zadeklarował, że w kolejnych transzach wyznaczy następne ośrodki. Co ważne, program nie testuje skuteczności metody TM, bo jej efekty są znane i niepodważalne u prawidłowo zakwalifikowanych chorych. Ma testować sposób wdrożenia wielospecjalistycznego systemu leczenia w Polsce, ocenić, na jakich ośrodkach i specjalistach powinien się opierać, aby był maksymalnie skuteczny i zapewnił chorym możliwie równy dostęp do tej terapii. To początek, program nie obejmuje jeszcze wszystkich centrów zdolnych do wykonywania TM. Jedną z fundamentalnych zasad programu jest zdolność ośrodka do zapewnienia rzeczywistego dostępu do leczenia przez siedem dni w tygodniu, całą dobę i 365 dni w roku.


MT: Dla jakiej grupy chorych jest przeznaczona TM, a dla kogo pozostaje farmakoterapia?


P.M.:
Metoda przeznaczona jest dla pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym, spełniających ścisłe kryteria, których jednoznaczne ustalenie wymaga najczęściej wielospecjalistycznego podejścia. Udar mózgu to choroba naczyniowa mózgu. Przeplata się w niej patologia dotycząca kilku obszarów medycyny: neurologii oraz specjalności naczyniowych – kardiologii, chirurgii naczyniowej, angiologii. Leczenie udaru niedokrwiennego nie jest więc domeną jednej specjalności: bierze w nim udział neurolog, który pacjenta diagnozuje i konsultuje, a także radiolog nieinterwencyjny, interpretujący badania obrazowe, pozwalające m.in. wykluczyć udar krwotoczny, przy którym błędne byłoby zastosowanie trombolizy oraz trombektomii mechanicznej. Ocenia się zasięg udaru i stopień uszkodzenia tkanki mózgowej w stosunku do tego, jak duży obszar mózgu jest zagrożony nieodwracalnym uszkodzeniem. Należy też wykazać, że za udar odpowiada niedrożność tzw. dużego naczynia mózgowego, a więc takiego, w którym można wykonać trombektomię. TM nie znajduje zastosowania przy zatkaniu wielu drobnych naczyń mózgowych. Wtedy podstawową formą leczenia pozostaje farmakoterapia trombolityczna.


MT: Przedstawiciele jakich specjalności lekarskich wykonują zabiegi TM?


P.M.:
Jako pierwsi wykonywanie zabiegów TM rozpoczęli neuroradiolodzy interwencyjni, jest ich jednak w większości krajów zbyt niewielu w stosunku do wielkości potrzeby zdrowotnej. I dlatego wytyczne międzynarodowe mówią, że obok tzw. nadrzędnych centrów udarowych (ang. comprehensive stroke centers), w których neuroradiolodzy leczą oprócz udarów niedokrwiennych także znacznie rzadsze udary krwotoczne (ok. 10 proc.), muszą powstawać tzw. centra zdolne do wykonywania TM (thrombectomy-capable centers). Dane z ośrodków w Europie i USA pokazują jednoznacznie, że wyniki zabiegowego leczenia udaru niedokrwiennego nie różnią się w zależności od tego, czy TM wykonuje neuroradiolog interwencyjny, czy umiejący wykonać ten zabieg kardiolog interwencyjny albo odpowiednio przeszkolony neurolog bądź chirurg naczyniowy. Duży nacisk na szersze włączenie kardiologów interwencyjnych do leczenia TM kładzie się np. w Anglii, gdzie nawet skromnych celów TM założonych na 2018 rok nie udało się osiągnąć ze względu na niewystarczającą liczbę neuroradiologów interwencyjnych. Coraz większa jest też presja społeczna na włączanie kolejnych grup operatorów. Dane naukowe z Europy i USA pokazują, że zbędny transport chorych pomiędzy ośrodkami przyczynia się do wzrostu niepełnosprawności, gdyż część z nich w trakcie takiego transportu wychodzi poza okno czasowe dla TM i stopień nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mózgowej staje się zbyt duży, aby leczenie przyniosło korzyści. Stąd także poparta wytycznymi konieczność tworzenia w specjalistycznych szpitalach dysponujących neurologicznymi centrami udarowymi obok zaplecza radiodiagnostycznego i pracowni radiologii zabiegowej – także ośrodków zdolnych do wykonywania TM w trybie 24/7/365.

Obecnie TM wykonuje się zasadniczo u chorych po leczeniu trombolitycznym, chyba że było ono przeciwwskazane. Toczą się badania kliniczne, które wykażą, czy pacjenci będą rutynowo poddawani farmakoterapii trombolitycznej jako pomostowi do TM, czy będą leczeni bezpośrednio trombektomią mechaniczną bez trombolizy.


MT: Tromboliza ma plusy i minusy.


P.M.:
Jej zaletą jest to, że dzięki niej skrzeplina, nawet jeśli nie ulegnie rozpuszczeniu, może stać się łatwiejsza do usunięcia, a wadą, że wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych. W historii leczenia zawału serca angioplastyką wieńcową i trombektomią był okres, kiedy uważano, że powszechne będzie leczenie pomostowe za pomocą leków trombolitycznych. Okazało się jednak, że powodują one istotne powikłania i dziś wykonujemy tzw. pierwotną angioplastykę wieńcową z trombektomią lub bez niej, zależnie od tego, jaki jest stan anatomiczny tętnicy wieńcowej. Bez wstępnej terapii fibrynolitycznej.


MT: Czy w tym kierunku rozwinie się leczenie udaru mózgu, czy tromboliza pozostanie u wszystkich chorych podstawową metodą leczenia?