P.M.: To się okaże. Ważne, że dowody z badań klinicznych wykazują jasno, iż prawidłowo wykonana TM, u prawidłowo zakwalifikowanego chorego, nie zwiększa istotnie ryzyka powikłań krwotocznych. Powikłania krwotoczne związane są przede wszystkim z samym mechanizmem udaru, tzw. ukrwotocznieniem, oraz z zastosowaniem trombolizy.

MT: Jakie procedury radiologiczne powinny być wykonane przed kwalifikacją do TM?

P.M.: Przede wszystkim muszą być skoordynowane i przeprowadzone sprawnie. Mózg wybacza znacznie mniej niż serce, a czas ma tu większe znaczenie niż przy zawale serca. Przy kwalifikacji do TM zlecamy w pierszym rzędzie tomografię głowy, pozwalającą na wykluczenie udaru krwotocznego. To pierwszy krok w algorytmie decyzyjnym: stwierdzenie, czy mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym, czy krwotocznym. Kolejne badanie obrazowe to angiotomografia, pokazująca, czy udar związany jest z niedrożnością tzw. dużej tętnicy mózgu. Obraz tomograficzny analizuje się także pod kątem skali uszkodzenia tkanki mózgowej. Jeżeli jest bardzo duże, chory nie kwalifikuje się do zabiegu TM. Nie przyniesie on korzyści z powodu nieodwracalnie martwej tkanki mózgowej, może natomiast przynieść szkodę w postaci ukrwotocznienia dokonanego już ogniska udarowego. Czasem trzeba się też odwołać do rezonansu magnetycznego albo do zobrazowania perfuzji mózgowej, najczęściej techniką CT.

Obecnie powstają algorytmy oprogramowania pozwalające na określenie tego, co interesuje neurologa udarowego i operatora TM. Sprawdza się stosunek wielkości blizny udarowej do penumbry, czyli obszaru, który w obrębie niedrożności danego naczynia i w jego zakresie anatomicznym jest zagrożony martwicą. Znaczenie ma też obecność krążenia obocznego, czyli naczyń kolateralnych. To wskazuje, czy i na ile można przekroczyć okno sześciu godzin.

MT: Czy po upływie tego czasu ma jeszcze sens zastosowanie TM?

P.M.: Konwencjonalne okno sześciu godzin nie obowiązuje przy udarach z tzw. tylnego kręgu unaczynienia, czyli w zakresie tętnic kręgowych czy tętnicy podstawnej mózgu. Ostatnie badania kliniczne, takie jak DAWN czy DEFUSE-3, pokazują, że u części chorych leczenie w zakresie przedniego kręgu unaczynienia mózgu można wdrożyć po 16, a nawet 24 godzinach od chwili zachorowania lub kiedy pacjent budzi się z udarem i nie wiadomo, kiedy do niego doszło, jeśli ognisko nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mózgowej jest dość niewielkie w stosunku do obszaru zagrożonego, czyli penumbry.

W medycynie rzadko mamy do czynienia ze sztywnymi granicami. Czasem udarem objęty jest niewielki, lecz bardzo istotny obszar mózgu – jak np. ośrodek mowy. Decyduje więc nie tylko wielkość ogniska udarowego. Istotne jest określenie, co przyniesie najlepszy efekt u danego pacjenta. W udarze mózgu znaczenie ma niezwłoczna współpraca wielospecjalistyczna, przebiegająca według ściśle ustalonych w każdym ośrodku procedur postępowania, tak by chorego sprawnie i prawidłowo zakwalifikować do TM lub do leczenia zachowawczego.

MT: Jakie są objawy uboczne?

P.M.: Każdy zabieg w medycynie niesie ryzyko. TM może być nieskuteczna, gdy skrzepliny nie uda się usunąć w całości, albo częściowo skuteczna, gdy prowadzi do fragmentacji skrzepliny, czyli udrożnienia podstawowych naczyń, ale dojdzie przy tym do zatkania dystalnie naczyń mniejszych. To nie jest do końca złe, bo chory odzyskuje perfuzję części tkanki mózgowej. Czasem usunięcie całej skrzepliny jest technicznie niemożliwe. Natomiast TM może się wiązać z ryzykiem powikłań, głównie w postaci krwotoku mózgowego, co może kończyć się zgonem. To powikłanie związane jest przede wszystkim z leczeniem trombolitycznym przed zabiegiem TM, a także z wielkością ogniska udarowego i długim czasem od zachorowania. Jednak gdy przejrzymy wyniki aktualnych badań klinicznych, w przypadku TM korzyść jednoznacznie przewyższa ryzyko. Ale tylko gdy pacjent został prawidłowo zakwalifikowany do zabiegu.

MT: Jak po TM należy monitorować chorego? Jakie leki podawać?

P.M.: Bezpośrednio po zabiegu chory trafia na oddział udarowy. Dlatego TM może być wykonywana wyłącznie w szpitalach, które dysponują takimi oddziałami. Prowadzenie chorego w okresie ostrego udaru, po TM, nie różni się zasadniczo od postępowania po leczeniu trombolitycznym. Pozostaje jednak konieczność kontroli i zaopatrzenia miejsca dostępu naczyniowego, z którego potencjalnie może dojść do krwawienia i powstania krwiaka. Dlatego chorzy muszą być współprowadzeni przez zespoły interwencyjne. W razie powikłania operator zawsze musi być włączony w analizę przebiegu postępowania.

Farmakoterapia polega na umiejętnym i ściśle wyważonym leczeniu przeciwpłytkowym/przeciwzakrzepowym oraz profilaktyce miażdżycy i kontroli ciśnienia tętniczego, co w tej grupie chorych jest rzeczą podstawową. Bezpośrednio po udarze ciśnienie krwi nie może być ani zbyt niskie, ponieważ dochodzi wówczas do hipoperfuzji tkanki mózgowej, ani zbyt wysokie, bo zwiększa się ryzyko ukrwotocznienia. Kolejne kroki to niefarmakologiczna i farmakologiczna profilaktyka miażdżycy oraz diagnostyka i leczenie arytmii – farmakologiczne czy, u wybranych chorych, zabiegowe.

MT: W Polsce w ciągu pięciu lat wykonano niespełna 600 zabiegów TM. Czy mamy odpowiednio przeszkolonych kardiologów interwencyjnych i angiologów?

P.M.: Pomimo bardzo trudnych warunków wdrażania tej procedury (nie była finansowana, przez lata wymagała zgody komisji bioetycznej), rozpoczęto jej wykonywanie w pracowniach neuroradiologicznych.

W stosunku do wielkości potrzeb zdrowotnych 500-600 zabiegów to liczba, do której kwalifikują się w ciągu roku chorzy w średnim województwie. Mamy jeszcze wiele do zrobienia, m.in. tworzenie skutecznych wielospecjalistycznych sieci udarowych, centrów zdolnych do wykonywania trombektomii, odpowiednio wyposażonych w sprzęt radiologiczny i z przeszkolonymi lekarzami. Jak już wspomniałem, uczestnictwo kardiologów interwencyjnych w leczeniu przy zastosowaniu TM nie jest w świecie niczym szczególnym, a ich wyniki nie różnią się od osiąganych przez lekarzy innych specjalności, w tym neuroradiologów. Kryteria przeszkolenia kardiologa interwencyjnego nie różnią się też niczym od wymogów dla neurologa, angiologa czy chirurga naczyniowego, który miałby się zająć TM. Rozporządzenie MZ definiuje, jakie kompetencje zabiegowe są konieczne, by można było w sposób bezpieczny i odpowiedzialny wykonywać procedury MT.

Ta procedura wymaga doświadczenia w zakresie zabiegów wewnątrznaczyniowych i w zabiegach na tętnicach łuku aorty. Nie tylko dlatego, że udar jest u części chorych związany przyczynowo z miażdżycą tętnic szyjnych, lecz przede wszystkim dlatego, że aby móc zastosować TM, konieczne jest sprawne uzyskanie tzw. dostępu naczyniowego do naczyń wewnątrzmózgowych, a droga wiedzie przez niejednokrotnie bardzo kręte i zmienione miażdżycowo naczynia łuku aorty. Kardiolodzy, angiolodzy interwencyjni czy chirurdzy naczyniowi, leczący endowaskularnie miażdżycę tętnic dogłowowych, dysponują takim doświadczeniem.

U znaczącej części chorych z udarem niedokrwiennym (20-25 proc.) występują tzw. zmiany tandemowe, czyli oprócz niedrożności naczynia wewnątrzczaszkowego dodatkowo zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, często ze skrzepliną. Konieczne jest oczywiście także przeszkolenie w zakresie zabiegów TM. Obecnie na świecie znaczącą rolę odgrywa szkolenie na symulatorach czy odpowiednich modelach zwierzęcych. Nie ma wątpliwości, że procedury TM powinni wykonywać tylko odpowiednio przeszkoleni operatorzy poszczególnych specjalności.