prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki

MT: Jak ocenia pan stan polskiej kardiologii po roku trwania pandemii?

Prof. Tomasz Hryniewiecki: Stan kardiologii jest związany z tym, że wiele osób w trakcie pandemii nie było leczonych, z różnych powodów. Na przykład nie bardzo mieli gdzie, ponieważ część szpitali została przekształcona w szpitale covidowe, inne działały w trybie nadzwyczajnym i oczywiście obostrzenia sanitarne dodatkowo ograniczały dostęp do lekarzy. W naszym Instytucie, np. w Pracowni Rezonansu i Tomografii Komputerowej, zostały wprowadzone procedury dezynfekcji, co spowodowało, że w sposób naturalny liczba miejsc zmniejszyła się dwukrotnie. Drugi powód to ten, że część pacjentów odmawiała przyjścia do szpitala czy przychodni, mimo że wzywaliśmy ich na diagnostykę, na zabiegi, wyjaśnialiśmy, że odraczanie zabiegu jest niebezpieczne i szkodliwe, ale oni i tak się nie zgłaszali. To wszystko spowodowało, że znacznie wydłużyły się kolejki pacjentów wymagających diagnostyki i leczenia kardiologicznego. Podobnie jest w innych dziedzinach medycyny.

Szacuje się, że w ubiegłym roku hospitalizacji kardiologicznych było mniej o 10-20%, najgorzej było na wiosnę 2020 r. – bo aż o 40%. Teraz musimy odrobić te zaległości. Trzeba jak najszybciej przyjąć pacjentów, zdiagnozować ich i leczyć. Żeby to ułatwić, powstał pomysł wdrożenia nowej koordynowanej opieki zdrowotnej, czyli utworzenia Krajowej Sieci Kardiologicznej. Jest to pilotaż zaproponowany przez Narodowy Instytut Kardiologii latem 2020 r., zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, będący jednocześnie jednym z elementów Polskiego Ładu. Pilotaż na razie będzie wdrożony w województwie mazowieckim. Zakładamy, że jeżeli wszystko przebiegnie sprawnie, zostanie rozszerzony na kolejne województwa, a docelowo ma objąć wszystkich pacjentów w Polsce. Pilotaż jest zaplanowany na półtora roku, czyli potrwa do wiosny 2023 r.

Jego celem jest to, by pacjenci trafiali szybciej na diagnostykę i leczenie kardiologiczne w najlepszych ośrodkach.

MT: Jakie zmiany w podejściu do pacjenta kardiologicznego zapewni utworzenie sieci kardiologicznej, która ma być testowana w ramach pilotażu?

T.H.: Pilotaż zakłada, że pacjenci, zamiast czekać na wizytę wiele miesięcy, a nawet lat, tak jak obecnie, zostaną skonsultowani w ciągu 30 dni. Zapewni to interaktywna współpraca pomiędzy lekarzami, głównie POZ, a ośrodkami wyższego rzędu. Pacjent z podejrzeniem wymagającym konsultacji kardiologicznej będzie zgłaszany do systemu koordynowanego przez Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie. I w ciągu miesiąca Instytut wskaże miejsce, gdzie ma się udać na diagnostykę i weryfikację podejrzenia postawionego przez lekarza POZ, rodzinnego czy kardiologa z poradni lub szpitala niższego poziomu.

W zależności od rozpoznania, pacjent w ciągu miesiąca trafi na jeden z oddziałów lub do poradni wskazanych przez Instytut. W Krajowej Sieci Kardiologicznej zaproponowaliśmy trzy poziomy placówek medycznych: pierwszy, podstawowy (przychodnie POZ, oddziały i przychodnie kardiologiczne, które nie weszły do poziomu drugiego), drugi, wykonujący większość diagnostyki i terapii, i trzeci – jednostka koordynująca.

W omawianym pilotażu ośrodkiem koordynującym, z trzeciego poziomu, jest Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie.

MT: Pierwsze podejrzenie rozpoznania wychodzi od lekarza POZ lub innego lekarza z pierwszego poziomu, pacjent trafia do konsultującego ośrodka i co dalej?

T.H.: Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, konieczna jest pogłębiona diagnostyka lub terapia, to pacjent pozostaje pod opieką tego ośrodka. Po zakończeniu diagnostyki i leczenia lub jeśli podejrzenie rozpoznania nie zostanie potwierdzone pacjent wraca do swojego lekarza POZ lub innego lekarza kierującego. Może być też tak, że zaproponowane przez lekarza pierwszego kontaktu leczenie będzie wymagało jedynie modyfikacji, wówczas chory również wróci z taką wskazówką do ośrodka kierującego, gdzie będzie kontynuował leczenie. Na tym polega system koordynowanej opieki. Pacjent szybko dostaje konsultację specjalistyczną, w wyniku której albo jest kwalifikowany do dalszej diagnostyki bądź do dalszego leczenia, albo ma modyfikowane leczenie i wraca do swojego lekarza w rejonie.

Obecnie sytuacja wyglądała tak, i to chcemy właśnie zmienić, budując sieć kardiologiczną, że lekarz POZ, podejrzewając problem kardiologiczny, wystawia pacjentowi skierowanie na diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej, gdzie chory czeka na pierwszą wizytę nawet 4 lata (dane wg strony informacyjnej mazowieckiego oddziału wojewódzkiego NFZ). Lekarz POZ odsyła pacjenta do poradni kardiologicznej pod jej stałą opiekę, stąd gigantyczne kolejki. Nigdzie na świecie specjaliści nie leczą chorych stale. Specjaliści konsultują – weryfikują diagnozę, potwierdzają słuszność wdrożonego leczenia lub je modyfikują, a następnie chory wraca do swojego lekarza rodzinnego.

MT: W tej strukturze rola lekarza POZ wydaje się bardzo ważna.

T.H.: Tak, ponieważ to lekarz POZ sugeruje pierwsze rozpoznanie – musi mieć podejrzenie nieprawidłowości kardiologicznej, i to on kieruje chorego do specjalisty. Sprawdziłem, jakie osoby lekarz POZ kieruje do specjalisty (są to dane z Mazowsza) i okazuje się, że w 60% skierowań powodem jest rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT). Moim zdaniem nie jest to powód, dla którego pacjent powinien być kierowany pod stałą opiekę kardiologa. NT z powodzeniem może leczyć lekarz POZ. Dane, które przywołuję, pokazują, że lekarze pierwszego kontaktu nie czują się pewnie w postępowaniu z pacjentami kardiologicznymi. Boją się leczyć samodzielnie albo woleliby mieć potwierdzenie od specjalisty, że leczą dobrze. Wdrażany system zapewni im to bezpieczeństwo poprzez możliwość szybkiej konsultacji ze specjalistą.

Po konsultacji pacjent wraca do lekarza POZ z pewną diagnozą i lekarz w sposób bezpieczny może kontynuować leczenie. Wie, że jeśli cokolwiek się zmieni w stanie pacjenta, będzie mógł ponownie skonsultować to ze specjalistą. W ten sposób większość chorych będzie leczona na podstawowym poziomie opieki, ale z możliwością konsultowania z najlepszymi specjalistami. Jest to idealna sytuacja i dla pacjenta, i dla lekarza POZ. Lekarz ma pewność, że niczego nie przeoczy. A pacjent czuje się bezpieczniej.

MT: Na jakim etapie jest pilotaż?

T.H.: Są ustalone ścieżki konsultacyjne, o których już mówiłem – w zależności od wstępnego rozpoznania z POZ lub innych jednostek kierujących. Do pilotażu zostały wybrane na początek cztery grupy rozpoznań, które wydają się mieć największe znaczenie dla pacjentów kardiologicznych: nadciśnienie tętnicze, ale tylko wtórne i oporne na leczenie – to sytuacja, gdy lekarz mimo stosowania leków nie jest w stanie obniżyć ciśnienia do zaleconych wartości. Druga grupa rozpoznań to wady zastawkowe serca. Jest to rosnący problem, zwłaszcza stenoza aortalna, schorzenie typowe dla starzejącego się społeczeństwa. Im szybciej leczymy skutecznie takich pacjentów, tym jest to dla nich bezpieczniejsze. Trzecią grupą, również rosnącą w miarę starzenia się społeczeństwa, są zaburzenia rytmu serca komorowe i nadkomorowe, w tym migotanie przedsionków oraz zaburzenia przewodzenia. I ostatnia grupa – niewydolność serca; pacjentów z tą chorobą mamy coraz więcej, co jest w pewnym sensie efektem sukcesu kardiologii. Chorzy z zawałem są ratowani przed śmiercią, przeżywają, ale jednocześnie ich serce pozostaje uszkodzone, żyją więc z jego niewydolnością, w związku z czym wymagają szczególnej opieki.