MT: Otwarte w kwietniu 2021 r. Centrum Chorób Rzadkich to miejsce, gdzie lekarze mogą kierować pacjentów z nieznaną chorobą. Choć instytucja działa pod nowym szyldem, to składają się na nią dwie działające od 1977 r. poradnie: Poradnia Genetyczna i Poradnia Chorób Metabolicznych. Jakie są doświadczenia pierwszych miesięcy działania ośrodka?

Prof. Krystyna Chrzanowska: Wkrótce po uroczystym otwarciu Centrum uderzył nas nagły wzrost korespondencji elektronicznej i tradycyjnej oraz liczby skierowań pacjentów do Poradni Genetycznej (nawet do 100 tygodniowo), w tym także w ramach tzw. ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” z dn. 4.11.2016 r. (Dz.U. z dn. 17.11.2016 r., poz. 1860). Ustawa ta zapewnia prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej kobietom w ciąży i świadczeniobiorcom do 18 r.ż. posiadającym zaświadczenie o ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniu albo o nieuleczalnej chorobie zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie życia dziecka lub w trakcie porodu. Skierowania są wystawiane przez pediatrów i innych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy wypełniając specjalny formularz, nie są nawet zobligowani do podania powodu skierowania do specjalisty. Na podstawie tego zapisu chorzy domagają się szybkiego terminu wizyty. Problem w tym, że większość pacjentów poradni genetycznych wymagałaby też takiej ścieżki, ale niektórzy oczekują w kolejce nawet do roku, ponieważ w całym kraju jest tylko ok. 150 lekarzy specjalistów w dziedzinie genetyki klinicznej (na Mazowszu 33), a wśród nich prawie 20% jest już w wieku emerytalnym.

Pacjentom kierowanym w trybie ustawy przysługuje szybka ścieżka do konsultacji i diagnostyki. Nie ma jednak możliwości, aby wszystkich ich umówić na konsultację w ciągu tygodnia czy nawet miesiąca, bo nie mamy tylu lekarzy. Tym bardziej że nasze terminarze zapełnione są pacjentami oczekującymi w kolejce od kilku miesięcy. Staramy się w możliwie najkrótszym czasie umawiać niemowlęta i małe dzieci, bazując na informacjach lekarza kierującego oraz dostarczonej dokumentacji medycznej.

Niestety obserwujemy, że spora część skierowań w ramach ww. ustawy nie ma uzasadnienia. Pamiętam sytuację, kiedy zjawił się ośmioletni pacjent z podejrzeniem autyzmu (skierowanie nie zawierało tej informacji). Zapytałam jego mamę, dlaczego skierowanie zostało wystawione w ramach szybkiej ścieżki z ustawy „Za życiem”. Ta ścieżka jest przeznaczona głównie dla małych dzieci, takich do roku od urodzenia. Odpowiedziała, że na badanie w normalnym trybie trzeba by było bardzo długo czekać. Takich sytuacji jest wiele. Pokazują one, jak duża jest presja i oczekiwania rodziców. Oczywiście ośmioletni pacjent także wymaga diagnostyki. Ale nie na cito. W tym trybie musimy diagnozować przede wszystkim niemowlęta.

MT: Czy zlikwidowanie możliwości aborcji z powodu ciężkich chorób płodu wpłynęło w jakiś sposób na pojawienie się większej liczby pacjentów ośrodka leczenia chorób rzadkich?

K.Ch.: Nie wiążemy zwiększonego napływu pacjentów z tą ustawą, ale raczej ze wzrostem wiedzy i świadomości lekarzy oraz rodziców o genetycznie uwarunkowanych chorobach rzadkich, które w znacznym odsetku ujawniają się w wieku dziecięcym (wg różnych szacunków od 50 do 70%). Zauważyliśmy jednak zmniejszenie się liczby ciężarnych zgłaszających się na diagnostykę prenatalną.

MT: Ustawa rozbudziła nadzieje chorych, którym niewiele można było zaproponować?

K.Ch.: Pokazała, że potrzeby, jeśli chodzi o prawidłową diagnostykę i opiekę, są ogromne. Niestety, praktycznie w żadnej dziedzinie medycyny nie ma możliwości wypełnienia zapisów ustawy, z powodu niedoboru zarówno lekarzy, jak i innych specjalistów uczestniczących w procesie diagnostyki oraz leczenia pacjentów z chorobami rzadkimi.

Piszą do nas również ludzie w dojrzałym wieku, którzy mają nadzieję, że skoro jest Centrum Chorób Rzadkich, to może oni też mogliby się zbadać i być może także leczyć. Odpisujemy im, że naszym priorytetem są pacjenci pediatryczni, którym oprócz diagnostyki genetycznej zapewniamy dostęp do wielospecjalistycznej opieki w IPCZD, dostosowanej od ich potrzeb. Jako genetycy zajmujemy się zwykle także członkami rodzin pacjenta, proponując diagnostykę genetyczną w kierunku choroby zidentyfikowanej u dziecka oraz udzielamy porady genetycznej. W ramach tej porady przedstawiamy plan opieki specjalistycznej także osobom dorosłym, aby mogły ją uzyskać w odpowiednich ośrodkach.

MT: Dlaczego zdarza się, że starsze dzieci, a nawet osoby dorosłe, nie mają diagnozy?

K.Ch.: Do niedawna możliwości diagnostyki genetycznej były bardzo ograniczone. Doświadczony genetyk kliniczny, widząc pacjenta, na podstawie charakterystycznego fenotypu mógł określić, w jakim kierunku należy przeprowadzić badanie. Jeśli jednak podejrzenie się nie potwierdziło, to oznaczało tylko tyle, że albo wstępna diagnoza nie była trafna, albo nie udało się jej potwierdzić dostępną metodą. Trzeba było szukać dalej, prowadząc diagnostykę kaskadową, tzn. zlecając kolejne badania, aż do skutku. Wieloletnie poszukiwania nazwano „odyseją diagnostyczną” (termin znany na całym świecie).

Wielki międzynarodowy projekt zsekwencjonowania całego genomu ludzkiego zakończony w 2003 r. (Human Genome Project) zapoczątkował niesłychany postęp technologiczny, który umożliwił w krótkim czasie opracowanie tzw. wielkoskalowych metod genomowych dających możliwość jednoczesnego „przeskanowania” całego genomu. Znane i powszechnie stosowane metody wielkoskalowe to porównawcza hybrydyzacja genomowa: CGH do mikromacierzy (array CGH – comparative genomic hybridization, aCGH) oraz sekwencjonowanie następnej generacji (NGS – next generation sequencig). Technologie te pozwalają także na bardzo elastyczne dopasowanie zakresu analizy do potrzeb. W codziennej praktyce bardzo przydatne są panele kliniczne, komercyjne lub przygotowane przez laboratoria diagnostyczne, które umożliwiają szybką diagnostykę wybranych chorób lub grup chorób. Jest jeden poważny problem. Obecnie nie znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, a ich koszt przekracza niestety wysokość ryczałtu (ok. 1 tys. zł), który gwarantuje poradniom genetycznym Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), co nie wystarcza na pokrycie kosztów takich badań (od ok. 2 do 5 tys. zł, zależnie od wybranego zakresu analizy). Inne poradnie oraz oddziały szpitalne nie otrzymują refundacji badań genetycznych. Warto jednak pamiętać, że aby móc odpowiedzialnie zlecać tak specjalistyczne badania, niezbędna jest znajomość zasad genetyki klinicznej oraz możliwości proponowanych metod diagnostycznych. Mówiąc potocznie: aby nie strzelać do wróbla z armaty.

MT: Kiedy metoda sekwencjonowania DNA ma szczególne zastosowanie?

K.Ch.: Dzięki metodom wielkoskalowym odkrywamy coraz więcej tajemnic chorób rzadkich. Wiele znanych wcześniej jako pojedyncze jednostki chorobowe okazało się mieć znacznie bardziej złożone podłoże genetyczne, co nazywamy heterogennością genetyczną. Do takich chorób należą m.in. zespół Noonan (15 genów), anemia Fanconiego (22 geny) czy dziedziczne choroby siatkówki (ponad 270 genów). W tych ostatnich istotnym objawem jest barwnikowe zwyrodnienie siatkówki pojawiające się w postaci izolowanej lub w połączeniu ze współistniejącymi objawami występującymi poza narządem wzroku (określone zespoły chorobowe). Nie jest wykluczone, że liczba genów w wymienionych chorobach okaże się jeszcze większa.

Sekwencjonowanie nowej generacji jest także niezwykle przydatne do analizy genów mających bardzo duże rozmiary, jak m.in. gen ATM odpowiedzialny za zespół ataksja-teleangiektazja, ponieważ można uzyskać wynik znacznie szybciej i niższym kosztem.