− Jeśli mowa o badaniach genetycznych w raku piersi, musimy odróżnić mutacje występujące w samym guzie i niewystępujące w innych komórkach oraz mutacje germinalne, które dziedziczymy i które są obecne we wszystkich komórkach organizmu, także w guzie. Badania genetyczne w onkologii mogą obejmować materiał świeży lub archiwalny, czyli pobrany wcześniej ze zmian nowotworowych. Takie badania wykażą obecność mutacji charakterystycznych dla guza oraz germinalnych. Problem polega jednak na tym, że nie można odróżnić jednych komórek od drugich – zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski z Radomskiego Centrum Onkologii i z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, podczas konferencji omawiającej wyniki raportu (15 maja br.).

Od ponad 30 lat wiemy, że nosicielstwo mutacji genów BRCA wiąże się z podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Są specjalne programy opieki nad osobami zdrowymi, ale zagrożonymi zachorowaniem. W takich przypadkach badania genetyczne można wykonywać bez pośpiechu, ponieważ otrzymane wyniki nie wymagają szybkiego podejmowania decyzji terapeutycznych. − Kiedy kilka lat temu okazało się, że nosiciele genów germinalnych BRCA1 i BRCA2 mogą odnieść korzyść z leczenia inhibitorami polimerazy poli-ADP-rybozy (PARP – poly-ADP-ribose polymerase) stało się jasne, że aby można było liczyć na sukces terapeutyczny, trzeba oznaczyć mutację germinalną, ale nie z guza nowotworowego, który był wcześniej usunięty – podkreśla prof. Pieńkowski. Potrzebna jest świeża próbka krwi. Mutacje germinalne w populacji Polski występują u 7-8% wszystkich osób. Przy blisko 20 tys. zachorowań rocznie na raka piersi będziemy mieć ok. 1800 osób, u których można – jeśli zachorują − zastosować wspomniane leki. Ta wiedza zmienia sposób patrzenia na badania genetyczne. Nie służą one już tylko do planowania działań ograniczających ryzyko zachorowania, ale przede wszystkim do podjęcia właściwej decyzji dotyczącej leczenia. Oznacza to, że wynik musimy mieć szybko. − Problemem, z którym przyszło nam się zmierzyć, jest sposób finansowania badań genetycznych. Największy kłopot stanowi fakt, że refundacja badań molekularnych jest możliwa tylko wtedy, gdy badanie zostaje wykonane podczas hospitalizacji na oddziale chirurgii onkologicznej, a materiał pobrany do badania nadesłano z oddziału szpitalnego. Tymczasem powinna istnieć możliwość finansowania badań także wtedy, gdy materiał został pobrany w poradni onkologicznej, ginekologicznej bądź poradni radioterapii. Mutacja powinna być rozpoznana zaraz po postawieniu diagnozy – zaznacza ekspert.

Badania genetyczne w raku jajnika

Diagnoza raka jajnika to najczęściej wymieniany powód wykonywania badań genetycznych. Ze względu na specyfikę objawów i rozpoznań, do diagnostyki raka jajnika należy zaliczyć wskazania objęte trzema kodami: C56 (rak jajnika), C57 (nieokreślone narządy żeńskie) oraz C48 (rak otrzewnej). W tych trzech wskazaniach wykonano w sumie (w latach 2017-2022) ponad 6,3 tys. badań szpitalnych oraz ponad 1,5 tys. genetycznych badań kompleksowych z zakresu świadczeń odrębnie kontraktowanych. W świadczeniach szpitalnych zdecydowanie dominują badania zaawansowane. Ich liczba dynamicznie rośnie od 2019 r. i w 2022 r. przekroczyła 90%. Jest to dobra sytuacja, ponieważ zgodnie z zaleceniami i zakresem świadczeń to właśnie ten rodzaj badań powinien być wykorzystywany w omawianym typie nowotworu. Znaczny przyrost liczby badań diagnostycznych u chorych z rakiem jajnika w 2021 r. był prawdopodobnie związany z nowym wskazaniem leku (terapii celowanej) – dla pacjentek nowo zdiagnozowanych. Wcześniej mogły z niego korzystać dopiero w drugiej linii leczenia. W 2022 r. niestety liczba wykonanych badań się nie zwiększyła. Natomiast odsetek badań przeprowadzanych z wykorzystaniem materiału archiwalnego od 2018 r. rósł z roku na rok i osiągnął 50% w 2022 r. Ponieważ nowych zachorowań na raka jajnika notuje się rocznie ok. 3750, oznacza to, że ok. 3 tys. nowo zdiagnozowanych pacjentek prawdopodobnie nie ma wykonywanego badania genetycznego na początku ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej. Tymczasem zgodnie z wytycznymi każda taka osoba powinna mieć przeprowadzony test w kierunku wykrycia mutacji genów BRCA.

W przypadku raka jajnika również istotnym elementem badań genetycznych jest program opieki nad rodzinami wysokiego ryzyka choroby nowotworowej. Dzięki szybkiemu wzrostowi liczby badań zaawansowanych w latach 2019-2022 dostępność diagnostyki genetycznej w zestawieniu z liczbą zachorowań na raka jajnika osiągnęła, w porównaniu z innymi typami nowotworów, dość wysoki poziom. Według Krajowego Rejestru Nowotworów średnia zachorowalność na raka jajnika (C56) w latach 2017-2019 wynosiła 3740 przypadków rocznie. Około 70% z nich jest wykrywane już w stadium choroby rozsianej, a diagnostyka molekularna odgrywa bardzo istotną rolę we wdrożeniu odpowiedniej farmakoterapii.

Na temat badań genetycznych przeprowadzanych wśród chorych na raka jajnika wypowiedział się podczas konferencji prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej. − W 2017 r. pojawiła się możliwość rozliczania badań genetycznych. Mamy za sobą już kilka lat doświadczeń, ale wciąż nie wszyscy pacjenci onkologiczni są poddawani tym badaniom i nie wszyscy otrzymują właściwe rekomendacje do leczenia. Nie chodzi tylko o wykonanie badania i stwierdzenie, że w danym przypadku mamy do czynienia z mutacją – powiedział ekspert. Pod uwagę musimy brać także bliskich pacjentki, czyli rodzinę, której członkowie mogą być osobami wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwór i wobec których powinny być prowadzone działania prewencyjne. We wszystkich nowotworach BRCA-zależnych badania genetyczne są bardzo ważne. – Niezwykle istotna w tym zakresie jest świadomość nie tylko personelu medycznego, ale również menedżerów, którzy prowadzą szpitale onkologiczne, także te prywatne. Zdarzało mi się telefonować do dyrektorów szpitali lub ich właścicieli, aby zakontraktowali badania genetyczne, bo nie wszyscy mieli świadomość potrzeby ich wykonywania – dodaje prof. Bidziński.

Zdaniem profesora ośrodki onkologiczne nie mogą się koncentrować tylko na leczeniu. Równie ważna jest diagnostyka, także diagnostyka genetyczna, w której w ostatnich latach dokonał się ogromny przełom. Można powiedzieć, że istotna jest edukacja, jednak nie tylko personelu medycznego, ale i pacjentów, którzy są ambasadorami dobrej diagnostyki i dobrego leczenia. − Cieszy mnie, że wyedukowani pacjenci upominają się o badania genetyczne i rozumieją ich znaczenie. To dzięki temu z roku na rok zwiększa się liczba badań genetycznych w raku jajnika, ale wiele jest jeszcze do zrobienia, zwłaszcza w sferze organizacyjnej. Liczę na to, że pomogą w tym działania Krajowej Sieci Onkologicznej – kontynuował prof. Bidziński.

Ekspert powiedział także, że rak jajnika to nowotwór, na który obecnie patrzymy nieco inaczej. − Na początku mojej kariery w onkologii, a było to 35 lat temu, ten rak zbierał bardzo obfite żniwo. Pacjentki umierały w ciągu 2-3 lat od diagnozy. Obecnie są inne niż wtedy możliwości leczenia, a chore żyją nawet kilkanaście lat po rozpoznaniu choroby. To pokazuje, jak ważna jest medycyna personalizowana. Niezwykle istotne jest też wytypowanie rodzin wysokiego ryzyka, aby poprzez odpowiednio dobrane badania genetyczne wyeliminować nowotwory na bardzo wczesnym etapie. Duże różnice w liczbie wykonywanych badań genetycznych w poszczególnych województwach mają korzenie w zaniedbaniach organizacyjnych. W województwie mazowieckim jest 27 ośrodków, które zajmują się leczeniem pacjentek z rakiem jajnika, ale badania genetyczne ma zakontraktowane tylko 5 lub 7 z nich. Podobnie jest w wielu innych województwach. To trzeba koniecznie zmienić, aby pacjenci mieli dostęp do właściwej diagnostyki – zaapelował onkolog.

Badania genetyczne w raku prostaty

Rak prostaty (C61) jest wskazaniem rzadko podawanym przy rozliczaniu badań genetycznych. Na przestrzeni lat 2017-2022 wiązało się z nim jedynie 330 świadczeń z zakresu szpitalnych badań genetycznych podstawowych, złożonych i zaawansowanych oraz dodatkowo 172 badania z zakresu świadczeń kompleksowych. Mimo niewielkich liczb widać jednak dużą dynamikę wzrostu. Od 2020 r. z każdym rokiem podwaja się liczba rozliczanych badań z zakresu 3 świadczeń szpitalnych. Dotychczas wykonano 98 badań podstawowych, 106 złożonych oraz 126 zaawansowanych. Jednak biorąc pod uwagę zakres aktualnie rozliczanych świadczeń, powinny tutaj występować przede wszystkim badania zaawansowane. Badania realizowane w szpitalach w zakresie trzech świadczeń (podstawowe, złożone, zaawansowane) w coraz większym stopniu były wykonywane z materiału archiwalnego. W 2022 r. materiał archiwalny stanowił podstawę 89% wszystkich rozliczonych świadczeń.

Kompleksowe badania genetyczne rozliczane ze wskazaniem raka prostaty są również przeprowadzane w niewielkim zakresie, wręcz minimalnym w porównaniu z innymi nowotworami o podobnej zachorowalności, jak rak płuca czy rak piersi. Warte jest podkreślenia, że w latach 2017-2022 w pięciu województwach (lubuskie, małopolskie, pomorskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie) nie rozliczono ani jednego świadczenia tego typu. Są to jednocześnie województwa, w których wykonywano bardzo mało trzech typów badań szpitalnych. W kolejnych latach liczba województw, w których rozliczano ten typ świadczeń, wahała się od 4 do 11.

Do wyników badań przedstawionych w raporcie odniósł się prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki z Uniwersytetu Jagiellońskiego − Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

− Badania genetyczne w raku prostaty w przeszłości były wykonywane rzadko. Kiedy kilka lat temu okazało się, że leki stosowane u pacjentek chorujących na raka jajnika i mających mutacje w genach BRCA mogą być skuteczne także u pacjentów cierpiących z powodu nowotworu gruczołu krokowego, zaczęto przeprowadzać ich więcej. Testy genetyczne w przypadku raka prostaty mają konkretne przełożenie na działania terapeutyczne. Warto tu dodać, że w porównaniu z rakiem piersi lub jajnika częstość występowania zaburzeń genów BRCA (szczególnie BRCA2) w raku prostaty jest zdecydowanie mniejsza – mówił ekspert. Wiedza na temat biologii oraz optymalnego postępowania terapeutycznego w rakach prostaty z mutacją genów BRCA jest dość świeża. Jeszcze 20 lat temu poza chirurgiczną lub farmakologiczną kastracją niewiele mogliśmy zaproponować chorym na zaawansowanego raka gruczołu krokowego. Ale ostatnie 20 lat to ogromny postęp w zakresie nowoczesnego leczenia hormonalnego oraz chemioterapii. Teraz doszła jeszcze opcja leczenia celowanego u chorych z mutacjami genów BRCA1 lub BRCA2. − Dostępność nowoczesnej, refundowanej terapii, opartej na inhibitorze PARP, który znamiennie wydłuża przeżycie chorych na zaawansowanego raka prostaty z mutacją genów BRCA1 lub BRCA2, zachęca do aktywnego poszukiwania pacjentów z takimi zaburzeniami genetycznymi. Nie ma wątpliwości, że liczba badań genetycznych u chorych na raka gruczołu krokowego będzie gwałtownie rosła. Sądzę, że w ciągu kilku lat dogoni statystyki przytaczane dla raka piersi bądź raka jajnika – podsumował ekspert.