− Oczywiście w stanach nagłych, tzn. gdy dzieje się coś niespodziewanego i niepokojącego, np. wystąpił u pacjenta ból w klatce piersiowej, faktyczne zaburzenie rytmu serca, objawy udarowe, odwodnienie, utrata przytomności bądź obrażenia ciała uniemożliwiające samodzielne poruszanie się, to po wezwaniu zespołu ratownictwa, w oczekiwaniu na karetkę należy pacjenta zbadać i leczyć (podstawowe parametry, wdrożyć postępowanie przeciwbólowe). W przypadku chorych internistycznych dobrze by było, żeby zespół dostał klarowną informację (np. od lekarza w POZ), na co dana osoba przewlekle choruje, jakie leki przyjmuje. Chodzi o sprawną organizację dokumentacji. Warto nawet skopiować kartotekę, ostatni wypis ze szpitala, wydrukować z systemu listę leków, które zażywa − to znacząco usprawni przepływ informacji i pomoże lekarzom w szpitalu, do którego chory zostanie przewieziony – dodaje dr Wawrzynek.

Farmakokinetyka leków w stanach nagłych

− W medycynie stanów nagłych niezwykle ważne jest, by każdy lekarz pamiętał, że jest to szczególny czas w życiu pacjenta, ponieważ w tym momencie bardzo istotnie zmienia się farmakokinetyka leków. Trzeba je bardzo dokładnie dobierać. Należy pamiętać o tych pacjentach, u których zdarzenia, często z zagrożeniem życia, nakładają się na już istniejące zaburzenia, co dotyczy zwłaszcza chorych senioralnych, z wielochorobowością, ze źle kontrolowanymi chorobami (np. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca typu 2) – podkreśla dr hab. n. med. Jarosław Woroń, prof. CMUJ, z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Dr Woroń przypomina o 5 prostych zasadach stosowania leków: 1) indywidualizacja w stosunku do danego pacjenta, 2) kontekstowość – oceniamy całego pacjenta, nie tylko pod kątem choroby albo urazu, które stały się podstawą danego problemu (pacjent z wielochorobowością to pacjent wielowątkowy), 3) optymalizacja − stosujemy te leki, które są najbardziej odpowiednie w danym wskazaniu dla konkretnej osoby, 4) pamiętamy o ryzyku interakcji, działań niepożądanych, co również uwzględniamy w sposób zindywidualizowany, 5) właściwe dawkowanie – to bardzo istotna sprawa, ponieważ w populacji polskiej jest coraz więcej pacjentów z nadwagą i otyłością, które powodują istotne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań, m.in. wynikających również z nieprawidłowego dawkowania. Nieodpowiednie dawkowanie to przede wszystkim zbyt mała dawka u tych pacjentów, którzy mają dodatkowe objętości dystrybucji leków, co sprawia, że nie będą u nich działały tak jak u osób z przeciętną wagą reprezentowanych w populacji czy u opisanych w charakterystyce produktu leczniczego.

− Pamiętajmy też, że dwa leki, nawet te zawierające taką samą substancję czynną, nie muszą być identycznie tolerowane przez dwie różne osoby, ponieważ działania niepożądane mogą wywoływać zarówno substancje czynne, jak i pomocnicze. Substancje pomocnicze mogą również powodować to, że pacjent nie będzie tolerował danego leczenia lub sprawić, że wystąpią u niego objawy nadwrażliwości – dodaje dr Woroń.

Ekspert przypomina ponadto, że hydroksyzyna to lek, dla którego wydano komunikat bezpieczeństwa, co jest związane ze specyficznym profilem jej działań niepożądanych. Najczęściej niestety jest podawana tym pacjentom, w przypadku których stosunek korzyści do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych jest nieakceptowalny. Dotyczy to w szczególności osób z populacji senioralnej i przyjmujących równocześnie leki mogące wydłużać odstęp QT, czyli w skojarzeniu z hydroksyzyną mogą powodować ryzyko zaburzeń rytmu serca.

− Pamiętajmy o tym, że nagłe zgony sercowe wiążą się również z ryzykiem generowanym przez nieprawidłową farmakoterapię. Nieprawidłową nie dlatego, że ona jest zła, tylko że u tego właśnie pacjenta nie przyniesie oczekiwanych korzyści – i w tym miejscu wracamy do indywidualizacji, czyli konieczności brania pod uwagę pacjenta jako całości: jego choroby i wszystkich przyjmowanych przez niego leków oraz sposobu jego leczenia – podsumowuje dr Woroń.

Ryzyko nagłego zgonu przedszpitalnego i błędy prawne

W sytuacji nagłego zgonu w warunkach przedszpitalnych nawet wstępne ustalenie jego przyczyny może sprawić wiele trudności. Przykłady przedstawiła podczas kongresu dr hab. n. med. Aleksandra Borowska-Solonynko, specjalistka medycyny sądowej z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podczas swojego wykładu „Zgon przedszpitalny – najważniejsze pułapki”. Najczęściej dochodzi do błędnego zakwalifikowania zgonu gwałtownego (spowodowanego działaniem szeroko rozumianego czynnika zewnętrznego) jako zgonu chorobowego, bowiem nawet w przypadku zgonów w następstwie np. upadku z wysokości, postrzału (szczególnie postrzału w usta), porażenia prądem albo uduszenia gwałtownego ślady i obrażenia na ciele mogą być słabo widoczne. Zdarzają się także pomyłki w drugą stronę, tj. sytuacje, w których zgon chorobowy zostaje błędnie zakwalifikowany jako urazowy. Ma to najczęściej miejsce, gdy na zwłokach występują zmiany pośmiertne przypominające obrażenia lub obecne są obrażenia, do których doszło pośmiertnie, np. w wyniku działalności zwierząt. O ile wydaje się, że ten rodzaj pomyłki nie powoduje negatywnych skutków, bo zwykle w takich przypadkach sekcja zwłok pozwala na wykluczenie zgonu gwałtownego, to jednak zdarza się, że konsekwencje bywają istotne.

− Dobrym przykładem jest przypadek młodej kobiety wzywającej pogotowie z powodu porodu, do którego doszło niespodziewanie w domu. Lekarz, który przyjechał w zespole ratowniczym, stwierdził, że dziecko było martwe, ale z uwagi na (jego zdaniem) patologiczną ruchomość kości czaszki wysunął podejrzenie zabójstwa. Skutkiem tego było natychmiastowe aresztowanie kobiety (przypomnijmy, że tuż po porodzie). Sekcja zwłok dziecka odbyła się trzy dni później i wykazała bez cienia wątpliwości, że dziecko zmarło wewnątrzmacicznie, a nadmierna ruchomość kości czaszki była wynikiem typowych zmian pośmiertnych zachodzących w przypadku zgonu wewnątrzmacicznego – maceracji. Kobieta była więc niewinna, a pobyt w areszcie był dla niej dodatkową traumą po urodzeniu martwego dziecka – opowiada dr hab. n. med. Borowska-Solonynko.

W jaki sposób zmniejszyć prawdopodobieństwo popełnienia błędu podczas oceny przyczyny nagłego zgonu? O czym należy przypomnieć lekarzom i na co zwrócić uwagę? − Najważniejsze są: dokładne obejrzenie całych zwłok, ocena naturalnych otworów ciała, zwrócenie szczególnej uwagi na obecność wybroczyn krwawych (wiśniowych punkcików) w spojówkach i błonach śluzowych (często spotykanych w przypadkach uduszeń gwałtownych), zbadanie palpacyjne całych zwłok pod kątem występowania trzeszczenia powłok (jako ewentualnych skutków obrażeń układu oddechowego) i patologicznej ruchomości kośćca. Należy jednak pamiętać o zmianach i obrażeniach pośmiertnych, aby nie pomylić ich ze skutkami urazu zażyciowego – wymienia dr hab. n. med. Borowska-Solonynko.

Z kolei dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, ekspert w dziedzinie prawa medycznego i farmaceutycznego, przypomniał o najczęściej popełnianych błędach medycznych oraz opowiedział o tym, jak ich unikać. Specjalista bardzo mocno podkreślił, że pacjentów ze stanami nagłymi, których nie ma możliwości zdiagnozowania na miejscu zdarzenia, należy koniecznie przewieźć na SOR. Zalecenie to poparł przykładem mężczyzny z bólem w klatce piersiowej, do którego wezwano pogotowie do domu. Na podstawie badania EKG wykonanego na miejscu nie stwierdzono ostrego zawału mięśnia sercowego, zastosowano więc leczenie takie jak przy infekcji górnych dróg oddechowych i pozostawiono go w domu. Mężczyzna zmarł kilka godzin później. W rzeczywistości miał ostry zespół wieńcowy. Błędna diagnoza okazała się tragiczna w skutkach. Na miejscu zdarzenia nie udało się niestety lepiej zdiagnozować tego pacjenta. Prawnik podkreślił, jak ważne jest dla medyków ich bezpieczeństwo, także prawne, oraz że warto uczyć się również na cudzych błędach, m.in. podczas takich spotkań jak Multiforum Stany Nagłe.

− Ból w klatce piersiowej może być spowodowany nie tylko koincydencją działania leków i żeby wyjaśnić faktyczną jego przyczynę, należy chorego przewieźć do szpitala, gdzie jest możliwe wykonanie pełnej diagnostyki (badania krwi), która wskaże właściwą przyczynę problemu – komentuje dr Stachurski.

Trudne sytuacje przedszpitalne

W ostatniej sesji poświęconej bardzo trudnym przypadkom przedszpitalnym prof. dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak, prof. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Epileptologii, omówiła postępowanie w stanie padaczkowym. Jest ono dużym wyzwaniem jeśli chodzi o pomoc pacjentowi, ponieważ wraz z upływem czasu niedotlenione komórki nerwowe umierają. W takim nagłym zdarzeniu szybka pomoc medyczna jest kluczowa, trzeba tylko trafnie zdecydować, kiedy zacząć leczyć pacjenta i w jaki sposób.