Sympozjum: diabetologia

Amputacje u chorego na cukrzycę – do kiedy walczyć?

dr hab. med. Dariusz Janczak

Klinika Chirurgiczna – Kliniczny Oddział Chirurgii Naczyniowej

4 Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Zakład Specjalności Zabiegowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

W Polsce na cukrzycę choruje 2,5-3,0 mln osób. Stanowi to ok. 6% społeczeństwa. Stopa cukrzycowa rozwija się u ok. 15% chorych na cukrzycę. 85% dużych amputacji u pacjentów z cukrzycą jest spowodowanych stopą cukrzycową.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać sytuacje wymagające skierowania chorego na cukrzycę do chirurga w celu kwalifikacji do amputacji kończyny dolnej

• zlecić podstawową diagnostykę obrazową zmian niedokrwiennych kończyny dolnej u chorego na cukrzycę

• przedstawić strategię leczenia stopy cukrzycowej z uwzględnieniem leczenia zmian niedokrwiennych kończyny dolnej

Stopa cukrzycowa, powikłanie nieprawidłowo leczonej cukrzycy, może wystąpić u ok. 450 tys. pacjentów.1 Krytyczne niedokrwienie stopy w cukrzycy często prowadzi do amputacji. Według szacunków w Polsce z powodu powikłań stopy cukrzycowej wykonuje się ok. 14 tys. amputacji rocznie,1 w USA ok. 60 tys. amputacji rocznie, w Niemczech ok. 27 tys., a w Wielkiej Brytanii ok. 30 tys.2 Mimo dużego postępu medycyny liczba wykonywanych amputacji z powodu stopy cukrzycowej utrzymuje się na wysokim poziomie i stale rośnie. Wynika to ze stałego wzrostu liczby chorych na cukrzycę oraz wydłużenia średniej długości życia.

Cukrzyca czterokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia przewlekłego obwodowego niedokrwienia kończyn (PAD – peripheral arterial disease). Obecność PAD u chorego na cukrzycę zwiększa o 70-80% ryzyko zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z pacjentami, u których PAD nie występuje.2

Ryzyko amputacji kończyny dolnej u chorych na cukrzycę jest 10-16 razy większe niż u chorych z przewlekłym niedokrwieniem, u których nie rozpoznajemy cukrzycy. Krytyczne niedokrwienie kończyn występuje u 42% pacjentów z rozpoznaną cukrzycą.2

W cukrzycy najczęściej zajęte są małe naczynia poniżej kolana z rzadkim zajęciem odcinka aortalno-biodrowego. Często się zdarza, że niedrożne są naczynia podudzia przy zachowanej drożności tętnic samej stopy. U pacjentów z cukrzycą i PAD szybko rozwija się chromanie przestankowe i ból spoczynkowy. Najczęściej wiąże się to z neuropatią i powstaniem owrzodzenia troficznego oraz z zakażeniem w obrębie stopy.

Amputacje kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy zarostowej i angiopatii cukrzycowej stanowią ok. 80% ogółu wykonywanych odjęć kończyn.1 Wybór poziomu amputacji w przewlekłym niedokrwieniu kończyny stanowi dla chirurga poważny problem. Wynika to z trudności oceny ukrwienia kończyny w planowanym obszarze amputacji. Często amputacja powinna być poprzedzona operacją rekonstrukcyjną na układzie tętniczym przywracającą prawidłową perfuzję tkanek w miejscu cięcia chirurgicznego. Pozwala to na prawidłowe gojenie kikuta.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie stopy cukrzycowej

Leczenie pacjentów ze stopą cukrzycową stanowi duży problem kliniczny. Terapia powinna obejmować szybką stabilizację cukrzycy, opracowanie chirurgiczne ran oraz leczenie zakażenia. [...]

Diagnostyka obrazowa przed planowanym leczeniem inwazyjnym

Chorych możemy kwalifikować do procedur obwodowych poniżej kolana tylko na podstawie badań obrazowych.

Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego

Według wytycznych AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) w przypadku zmiany zlokalizowanej poniżej kolana do wytworzenia by-passu do tętnicy piszczelowej lub [...]

Wyniki pomostowania obwodowego kończyn dolnych

Na podstawie 849 operacji wszczepienia by-passów od tętnicy podkolanowej do tętnic stopy wskazano, że 5-letni odsetek drożnych naczyń, uratowanych kończyn i odsetek [...]

Terapia wspomagająca

Modyfikacja czynników ryzyka powinna stanowić priorytet u pacjentów z PAD. Zdecydowaną większość by-passów umiejscowionych dystalnie wykonuje się u chorych na cukrzycę, którzy są obciążeni [...]

Zastosowanie sympatektomii lędźwiowej w leczeniu stopy cukrzycowej

Kontrowersyjne oceny dotyczące stosowania i skuteczności sympatektomii lędźwiowej w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na cukrzycę skłaniają do ponownego przeanalizowania tego zagadnienia.

Podsumowanie

W zaawansowanych przypadkach stopy cukrzycowej z rozległą martwicą i zakażeniem amputacja jest jedynym bezpiecznym rozwiązaniem ratującym życie chorego. Amputację powinno się odroczyć, jeżeli zmiany [...]