Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Rzadka przyczyna krwawienia u chorej w podeszłym wieku

Samantha Coulson, foundation year 1 Aruchuna Mohanaruban, core medical trainee Abdul Shlebak, haematology consultant Antoni Sergot, radiology registrar

St Mary’s Hospital, Imperial NHS Trust, Londyn, Wielka Brytania

An unusual cause of bleeding in an elderly patient

Clinical Medicine 2012;12(2):150-2

Tłum. dr n. hum. Mariusz Górnicz

Adres do korespondencji: Dr S Coulson, St Mary’s Hospital, Imperial NHS Trust, Praed Street, London, W2 1NY, UK. Email: samanthacoulson@doctors.org.uk

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, lat 84, pochodzenia afrokaraibskiego zgłosiła się na oddział pomocy doraźnej po upadku w domu. W wywiadzie podała utrzymujące się od miesiąca obniżenie łaknienia i niezamierzoną utratę masy ciała. Jej rodzina zauważyła ponadto ogólne zmniejszenie aktywności i pogorszenie samopoczucia. Pacjentka chorowała na chorobę Alzheimera i zapalenie stawów. Nie przyjmowała regularnie żadnych leków, w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Przedmiotowo stwierdzono bladość powłok i cechy wyniszczenia. Kobieta skarżyła się na ból w okolicy lewego uda i pachwiny. Stwierdzono przyspieszenie akcji serca i znaczące niedociśnienie ortostatyczne, jednak bez podskórnych wylewów krwawych ani objawów krwawienia w obrębie układu pokarmowego.

Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych wykazały m.in. stężenie hemoglobiny 34 g/l (wartości referencyjne 115-165), średnią objętość krwinek czerwonych (MCV – mean corpuscular volume) 74 fl (80-96), stężenie ferrytyny 9 ng/ml (13-150), przy prawidłowym stężeniu witaminy B12, wskaźnikach czynności tarczycy i stężeniu kwasu foliowego w erytrocytach. Czas protrombinowy (PT – prothrombin time) i trombinowy (TT – thrombin time) były prawidłowe, lecz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time) był wydłużony do 92,8 s (30-40), a współczynnik APTT (APTR) wynosił 3,3 (0,8-1,2).

Co należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym i jakie jest prawdopodobne rozpoznanie?

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet po menopauzie i dorosłych mężczyzn jest utrata krwi przez przewód pokarmowy, wywołana zwykle chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy związaną ze stosowaniem NLPZ lub chorobą nowotworową w obrębie układu pokarmowego. Kolejne ważne przyczyny to angiodysplazja i zespoły złego wchłaniania, przede wszystkim celiakia. U pacjentki, której przypadek jest omawiany, wyniki badań serologicznych w kierunku celiakii były prawidłowe, a wykonana podczas pobytu w szpitalu panendoskopia nie uwidoczniła źródła krwawienia.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Na czym polegało początkowe postępowanie?

U pacjentki przeprowadzono resuscytację, przetoczono 5 jednostek krwi, a następnie rozpoczęto suplementację preparatem żelaza. Wykonano także badanie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy [...]

Dalsze losy pacjentki

Po ustaleniu rozpoznania hemofilii nabytej typu A zespół medyczny omówił z pacjentką i jej rodziną możliwe sposoby leczenia (w tym agresywną wymianę czynników krzepnięcia i leczenie [...]

Dyskusja

Hemofilia nabyta to rzadka choroba spowodowana pojawieniem się autoprzeciwciał przeciwko czynnikowi VIII. Wskaźnik zachorowalności wynosi ok. 1,5/mln osób rocznie.2 Występują dwa [...]