Dostęp Otwarty

Farmakoterapia

Benzodiazepiny w praktyce lekarza POZ

dr n. med. Anna Basińska

Zespół Profilaktyki Leczenia Uzależnień, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Basińska, Zespół Profilaktyki Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa. Tel. (22) 458 27 34, 458 27 53, e-mail: basinska@ipin.edu.pl

Benzodiazepiny są lekami cenionymi ze względu na doraźną skuteczność. Wiedza o wskazaniach do ich stosowania i ograniczeniach, jakie się z nim wiążą, jest jednak w Polsce wciąż niedostateczna.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać zagrożenia i ograniczenia związane z przepisywaniem benzodiazepin

• wymienić objawy związane z odstawieniem benzodiazepin

• rozpoznać sytuacje, w których można zastosować benzodiazepiny

• rozpoznać sytuacje, w których stosowanie benzodiazepin jest przeciwwskazane

• właściwie reagować na próby uzyskania recepty na benzodiazepiny przez osoby uzależnione


Celem artykułu jest zapoznanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z problematyką uzależnienia od leków uspokajająco-nasennych, głównie benzodiazepin. W Polsce wiedza o wskazaniach do stosowania leków z tej grupy i ograniczeniach z nim związanych (na tle ugruntowanych już regulacji na Zachodzie) jest wciąż niedostateczna. Opisano przyczyny stopniowego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta po początkowej spektakularnej poprawie stanu klinicznego spowodowanej przyjmowaniem tych uzależniających leków. Objawy odstawienne spowodowane rosnącą tolerancją są częstym powodem wizyt u lekarza, rozpoznawane mylnie jako inne zaburzenia somatyczne lub psychiczne. Wikłając przebieg leczenia, bywają przyczyną pozornej lekooporności leczonych dolegliwości. Świadomość takiej możliwości skłania do wzbogacenia standardowego wywiadu o pytania pomagające w zidentyfikowaniu ewentualnego uzależnienia od benzodiazepin (jak również podobnych do nich tzw. leków Z) w gabinecie lekarza POZ. Artykuł zawiera wskazówki postępowania z uzależnionymi pacjentami.

Leki na wszystko

Benzodiazepiny to leki popularne w codziennej praktyce lekarskiej. Swoje powodzenie zawdzięczają wyjątkowej doraźnej skuteczności, przynosząc niemal natychmiastową ulgę w stanach napięcia, niepokoju, lęku, paniki, smutku czy bezsenności. Neurolodzy przez lata cenili je jako leki przeciwdrgawkowe oraz zmniejszające napięcie mięśniowe. Lekarze innych specjalności obserwują z kolei, że u niektórych pacjentów benzodiazepiny łagodzą wiele dolegliwości somatycznych (np. gastrycznych lub ze strony układu krążenia) skuteczniej niż leki rzeczywiście wskazane przy tych objawach (zwykle w przypadku dolegliwości psychosomatycznych). Benzodiazepiny są przy tym wszystkim dobrze tolerowane, a pojedyncze dawki terapeutyczne – bezpieczne.

Nic dziwnego, że pacjenci preferują te leki i pełni entuzjazmu przekazują wiedzę o ich skuteczności drogą sąsiedzkich porad. Ze względu na powszechną obecność benzodiazepin w domowych apteczkach udostępniają je swoim znajomym, a także dzieciom i wnukom. Według poprzedniego raportu European School Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) z 2007 r. 18% polskich 16-latków (3 razy więcej niż w przypadku ogółu nastolatków w Europie) miało do czynienia z benzodiazepinami.1 Ostatni raport z 2011 r. wykazał, że zazwyczaj (2,5 razy częściej niż w całej Europie) pozyskują oni te leki nieformalnie.2 Nie otrzymują ich jednak od handlarzy, gdyż według tego samego raportu spożycie alkoholu czy narkotyków stawia naszych nastolatków (i aktywność polskich dilerów) w środku europejskiej średniej. Biorą je więc z własnych domów – z błogosławieństwem dorosłych lub bez ich wiedzy.

Nadużywanie benzodiazepin

Według raportu ESPAD z 2007 r. 18% polskich 16-latków miało do czynienia z benzodiazepinami. Dotychczas długotrwałe przepisywanie tych leków było częstym zwyczajem, zwłaszcza w praktyce POZ, ale także wśród specjalistów.

Z powodu doraźnej skuteczności w wielu schorzeniach benzodiazepiny są cenione również przez lekarzy POZ. Przepisywanie tych leków przeobraża wielu pacjentów, dotychczas zgłaszających się często, relacjonujących brak poprawy klinicznej i budzących poczucie terapeutycznej bezradności, w pacjentów usatysfakcjonowanych i oczekujących od lekarza jedynie powtarzania recept. Dotychczas długotrwałe przepisywanie benzodiazepin było więc częstym zwyczajem, zwłaszcza w praktyce POZ, ale także wśród specjalistów (np. kardiologów, gastrologów, neurologów i – niestety – niektórych psychiatrów). Pacjenci, zgłaszający się w celu detoksykacji na etapie poważnych strat życiowych związanych z długoletnim nałogiem, często powołują się na fakt, że leki przepisał im lekarz.

Mimo 30-letniej kampanii informacyjno-legislacyjnej, głównie poza Polską (wiedza ta jest jednak dostępna przez internet), w naszym kraju dopiero od niedawna obserwuje się tendencje do zmiany tego zwyczaju terapeutycznego. Dobrze, by u podłoża koniecznych zmian w codziennej praktyce leżało głębokie przekonanie lekarza o ich słuszności, jak i świadomość możliwych sytuacji szczególnie narażających go na zarzut nieuzasadnionego przepisania benzodiazepin.

Benzodiazepiny jako grupa

Leki benzodiazepinowe wzięły swą nazwę od kompleksu 2 pierścieni: benzenowego i dwuazepinowego, stanowiącego trzon każdej cząsteczki. Około 35 zarejestrowanych substancji leczniczych różni się między sobą lokalizacją wiązań podwójnych w pierścieniach oraz rodzajami przyłączanych rodników. Warianty podstawowego szkieletu cząsteczki dzielą benzodiazepiny na kilka formalnych podgrup o charakterystycznych końcówkach, np. -zepam (diazepam, klonazepam, medazepam), -azam (np. klobazam) czy -zolam (np. alprazolam, estazolam, midazolam). Podział ten nie różnicuje jednak benzodiazepin ze względu na profil kliniczny.

Benzodiazepiny (podobnie jak babriturany, alkohol, leki Z) to środki obniżające aktywność ośrodkowego układu nerwowego (CNS depressants) poprzez receptory GABA-A, których aktywacja powoduje zmianę polaryzacji błon komórkowych neuronów w sposób utrudniający rozchodzenie się pobudzeń elektrycznych. Klinicznie oznacza to hamujące działanie na liczne funkcje mózgu: poza osłabieniem lęku i innych intensywnych emocji oraz uspokojeniem pacjenta (w wyższych dawkach zastępowanym błogostanem), benzodiazepiny obniżają poziom czuwania i sprawność psychomotoryczną (w wyższych dawkach działają nasennie), zmniejszają też podstawowe napięcie mięśniowe. Ponadto wygaszają patologiczną nadaktywność, np. pobudzenia związane z napadem padaczkowym. Hamują krążenie pobudzeń w obwodach związanych czynnościowo z pamięcią (działanie amnestyczne). W toksycznych dawkach działają depresyjnie na ważne centra wegetatywne (ośrodek oddechowy).