Zespół de Quervaina

Zespół de Quervaina to zapalenie pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników nadgarstka (obejmującej odwodziciel kciuka długi i prostownik kciuka krótki) na wysokości wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Budowa anatomiczna ścięgien dłoni i nadgarstka wykazuje dużą zmienność, co stwarza warunki sprzyjające powstawaniu zespołów ciasnoty. Przyczyną zapalenia są przewlekłe urazy i przeciążenia ścięgien wskutek powtarzania czynności wymagających mocnego chwytu i odwiedzenia lub zaciśnięcia dłoni. Przykładem czynności powodujących ten zespół są: pisanie na klawiaturze, gra na pianinie, mycie i szorowanie, zagniatanie ciasta, ćwiczenia sportowe, noszenie małego dziecka i podtrzymywanie dłonią jego główki, a także wielogodzinne trzymanie głowicy aparatu USG.¹

Rozpoznanie w praktyce stawiane jest klinicznie. Głównym objawem jest stały ból okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, który może narastać powoli lub wystąpić nagle. Dolegliwości nasilają się przede wszystkim przy ruchach prostowania i odwodzenia kciuka. Ból nierzadko promieniuje w kierunku kciuka oraz przedramienia i uniemożliwia wykonywanie podstawowych czynności. Może dojść do przeskakiwania ścięgien ponad strukturami kostnymi (charakterystyczny trzask) odczuwanego przez chorego jako nagłe zatrzymanie i równie nagła możliwość dalszego ruchu. Na powierzchni bocznej kości promieniowej, około 1 cm powyżej wyrostka rylcowatego, występuje ból uciskowy. Można także zaobserwować objaw trzaskającego kciuka. Rozpoznanie potwierdza dodatni wynik testu Finkelsteina, czyli reakcja bólowa po zgięciu łokciowym nadgarstka z zamknięciem kciuka w dłoni, lub badanie USG.

Leczenie zachowawcze przynosi efekt tylko w początkowym stadium choroby. Najważniejsze jest unieruchomienie w opatrunku obejmującym przedramię i sięgającym do główek II-V kości śródręcza. Kciuk powinien być unieruchomiony łącznie ze stawem międzypaliczkowym (unieruchomienie powinno trwać do ustąpienia objawów zapalenia pochewki). Można także stosować miejscowe leczenie zimnem i inne metody fizjoterapii. Miejscowo i ogólnie można podawać NLPZ. Najlepszym sposobem leczenia zachowawczego jest umiejętna miejscowa iniekcja glikokortykosteroidów pod pochewkę ścięgien.^14,15

Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej (łokieć tenisisty)

Jest najczęstszą przyczyną bólu okolicy stawu łokciowego. Kluczowym objawem jest tępy ból w okolicy wspólnego przyczepu mięśni prostowników nadgarstka. Niekiedy występuje ból przedramienia, a prawie nie stwierdza się go proksymalnie. Ból pojawia się podczas pracy fizycznej związanej głównie ze zginaniem dłoniowym nadgarstka. Można go wywołać podczas testu prowokującego (objaw Thomasa). Nie dochodzi jednak do ograniczenia ruchomości stawu łokciowego, gdyż choroba nie dotyczy tego stawu. Najczęściej podejmuje się leczenie zachowawcze, które polega na czasowym unieruchomieniu, stosowaniu metod fizjoterapeutycznych i rehabilitacji. Skuteczne może być miejscowe podanie glikokortykosteroidów.¹⁶

Entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (łokieć golfisty)

Występuje kilka lub kilkanaście razy rzadziej niż łokieć tenisisty. Dolegliwości bólowe są zwykle mniej nasilone niż w łokciu tenisisty. Obejmują przyśrodkową stronę stawu łokciowego i mogą promieniować wzdłuż zginaczy do przedramienia. Objawy potęguje supinacja przedramienia po zaciśnięciu dłoni w pięść. Postępowanie jest analogiczne do leczenia entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej.

Metatarsalgia i choroba Mortona

Metatarsalgia jest powszechną, dobrze znaną piechurom dolegliwością będącą skutkiem przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych. Charakteryzuje się bolesnością uciskową tych stawów. Dolegliwości prowokuje zgięcie podeszwowe w stawach śródstopno-paliczkowych. W różnicowaniu należy uwzględnić podrażnienie torebek stawowych w przebiegu płaskostopia poprzecznego. Metatarsalgia czasem jest mylona ze znacznie rzadszą chorobą Mortona, w której w wyniku długotrwałych mikrourazów związanych z chodzeniem następuje podrażnienie nerwu międzypalcowego w stopie i wytworzenie nerwiaka. Ból ma charakter piekący i najczęściej jest zlokalizowany w przestrzeni między III i IV oraz II i III kością śródstopia. Palpacyjnie można wyczuć bolesne zgrubienie. Ściskanie chwytem szczypcowym całego przodostopia w miejscu głów kości śródstopia wywołuje ból w typowej lokalizacji nerwiaka (test trzasku Muldera wykonywany jako test prowokacyjny). Obecność nerwiaka można potwierdzić badaniem USG. Leczenie zachowawcze polega na odciążaniu stopy i masażach. Jeśli nie następuje poprawa, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.¹

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Ból pojawiający się w przebiegu choroby zwyrodnieniowej ma heterogenną etiologię. Może pochodzić ze wszystkich tkanek, z jakich zbudowany jest staw (z wyjątkiem chrząstki stawowej), oraz z tkanek okolicznych. Ból ma związek ze zwiększeniem ciśnienia śródkostnego, zapaleniem błony maziowej lub okolicznych kaletek, napinaniem torebki stawowej, uszkodzeniem łąkotek i napięciem okolicznych mięśni.

W etiologii choroby zwyrodnieniowej stawów można wskazać czynniki dziedziczne i środowiskowe. Kiedyś kojarzono ją z procesem starzenia i zużywania się tkanek. Teraz wiadomo, że najważniejszym czynnikiem ryzyka są predyspozycja genetyczna i mechaniczne uszkodzenia tkanek. Choroba zwyrodnieniowa może mieć postać zlokalizowaną lub uogólnioną (kiedy zajmuje co najmniej 3 okolice). Kryteria klasyfikacyjne choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych, biodrowych oraz stawów rąk przedstawiają tabele 4-6.