Kryteria laboratoryjne

Do kryteriów laboratoryjnych APS należą:

• przeciwciała antykardiolipinowe klasy IgG lub IgM we krwi w mianie średnim lub wysokim (>40 GPL lub MPL lub >99 centyla) stwierdzone co najmniej 2-krotnie w odstępie 12-tygodniowym, wykryte standardowym testem ELISA
• przeciwciała przeciwko β₂-glikoproteinie I w klasie IgG lub IgM obecne w surowicy lub osoczu (w mianie >99 centyla) wykryte ponad 2-krotnie w odstępie 12 tygodni (ELISA);
• antykoagulant toczniowy stwierdzany w osoczu co najmniej dwa razy w odstępie 12 tygodni metodami zleconymi przez International Society of Thrombosis and Haemostasis.

W praktyce klinicznej z rozpoznaniem APS kojarzonych jest wiele objawów: trombocytopenia, livedo reticularis, wady zastawkowe, nefropatia związana z APS.

Nie ustalono jednak, czy te objawy kliniczne należy włączyć do kryteriów klasyfikacyjnych zespołu.^5,6

Epidemiologia

Bardzo trudno ocenić częstość występowania APS i APL w populacji ogólnej. Ze względu na trudności diagnostyczne choroba często nie zostaje rozpoznana. Nie ma również danych o częstości występowania choroby w polskiej populacji. Ostatnio dane na temat częstości występowania APS i APL w różnych populacjach świata opublikowali Biggioggero i Meroni.⁷ Badacze stwierdzili dużą zmienność rozkładu ACL i LAC w różnych populacjach chorych na pierwotny zespół antyfosfolipidowy i toczeń rumieniowaty układowy. Częstość występowania przeciwciał ACL klasy IgG waha się od 2% w populacji afrokaraibskiej do 51% w populacji indyjskiej. Ryzyko rozwoju zakrzepicy z kolei jest relatywnie mniejsze w populacji chińskiej niż w populacji kaukaskiej. Częstości występowania pierwotnego APS w populacji ogólnej nadal nie ustalono, ponieważ nie przeprowadzono badań epidemiologicznych w tym zakresie. Na podstawie piśmiennictwa^1,2,5,7,8 można stwierdzić, że przeciwciała antyfosfolipidowe są wykrywane u osób zdrowych bez żadnych objawów klinicznych z częstością 1-5%. Pojawienie się APL może być skutkiem infekcji, chorób nowotworowych, szczepień i przyjmowania leków. W takich przypadkach obecność APL jest zwykle przejściowa, przeciwciała mają niskie miano i bardzo słabo są skojarzone z objawami klinicznymi APS. Zakrzepica tętnicza jest silnie skojarzona z LAC i anty-β₂ GPI. Krążenie mózgowe jest obszarem tętniczym najczęściej zajętym w przebiegu APS. Najczęstszą manifestacją kliniczną APS jest zakrzepica żylna i jest ona znamiennie skojarzona z LAC i anty-β₂ GPI. Powikłania ciążowe występują u kobiet APL(+). Późne straty ciąży są bardziej powiązane z obecnością LAC niż z obecnością ACL i anty-β₂ GPI. Istotnie częściej obserwowano występowanie anty-β₂ GPI w klasie IgG u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym bądź z rzucawką. APS może wystąpić w jednocześnie z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi, szczególnie z toczniem rumieniowatym układowym. Częstość występowania przeciwciał APL wśród chorych na TRU waha się od 12 do 44% dla ACL; od 15 do 34% dla LAC i od 10 do 19% dla anty-β₂ GPI. Badania wykazały, że APS może rozwinąć się u 50-70% chorych na TRU z wykrytymi ACL w ciągu 20-letniej obserwacji.

Etiologia i patogeneza^9-11

APS jest klasyfikowany jako choroba autoimmunizacyjna, w przebiegu której pojawiają się autoprzeciwciała. Ma wyraźny związek z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena (ZS) i choroba Hashimoto. Opisano również wyraźną predyspozycję rodzinną do występowania choroby. Wciąż jeszcze nie ustalono patogenezy zakrzepicy, choć wiadomo, że pewną rolę odgrywa w niej oddziaływanie APL na błony płytek, białka uczestniczące w krzepnięciu i komórki śródbłonka. Nie wiadomo również, jakie czynniki (genetyczne lub środowiskowe) stymulują produkcję przeciwciał APL. Nie jest także jasne, dlaczego tylko u niektórych osób z przeciwciałami APL rozwijają się objawy kliniczne APS. Próbę wyjaśnienia roli wrodzonego układu odpornościowego w zapoczątkowaniu zjawisk zakrzepicy towarzyszącej obecności przeciwciał APL podjęli Rauch i wsp.¹¹ Pierwsza faza to inicjacja immunologiczna, w której do fosfolipidów komórki apoptotycznej wiążą się białka, takie jak β₂-glikoproteina I. Prowadzi to do długotrwałej stymulacji produkcji APL i innych autoprzeciwciał związanych z TRU. Następna jest faza efektorowa prowadząca do zakrzepicy, w której rola odporności wrodzonej sprowadza się do zwiększenia prozakrzepowych efektów APL wskutek aktywacji i naruszenia ciągłości śródbłonka w miejscu pojawienia się zakrzepu. Odpowiedź wrodzoną mogą uruchomić miejscowe lub ogólnoustrojowe bodźce, takie jak uraz, infekcja, zapalenie, zawał albo niedokrwienie.

Stosunkowo rzadkie występowanie zakrzepicy w porównaniu z częstością występowania APL próbuje się wyjaśniać na gruncie teorii dwóch sygnałów. Teoria ta ma również tłumaczyć, dlaczego u osób z wysokim mianem APL okresowo występuje zakrzepica. Wtórna przyczyna zakrzepicy („drugi sygnał”) to odwodnienie, czynniki związane z trybem życia (palenie tytoniu, antykoncepcja hormonalna, nieodpowiednia dieta), długotrwała podróż („zespół klasy ekonomicznej”), przebywanie na dużych wysokościach i prawdopodobnie infekcje.^9-11

Obraz kliniczny

W przebiegu APS występuje wiele objawów klinicznych, które mogą wyprzedzać toczeń rumieniowaty układowy. Mogą to być objawy: kardiologiczne, pulmonologiczne, dermatologiczne, naczyniowe, nefrologiczne, reumatologiczne, ginekologiczne, neurologiczne lub okulistyczne. Ze względu na tak dużą różnorodność rozpoznanie APS często istotnie się opóźnia.^{1-3,5,6,8,12-14} Najczęściej jako pierwsze rozwijają się: nawracająca zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, zatorowość płucna, powikłania ciążowe oraz neurologiczne i nefrologiczne.

Zespół antyfosfolipidowy jako pierwszy opisał Hughes w 1983 roku.¹⁵ Zespół antyfosfolipidowy przyczynia się do udarów u ludzi młodych, powtarzających się powikłań ciążowych i zakrzepicy żył głębokich. Wiadomo na pewno, że jest jedną z najczęstszych przyczyn migreny (wykazano związek między migreną a udarem), padaczki, zwężenia tętnicy nerkowej, idiopatycznej martwicy biodra, samoistnych złamań kości, zaburzeń równowagi i zaburzeń pamięci.

Wyróżnia się pięć głównych postaci klinicznych APS (tab. 2).

Objawy neurologiczne APS, takie jak migreny, udar, objawy przypominające stwardnienie rozsiane, zaburzenia pamięci, pląsawica znane są dawna. Niewątpliwie migrenowe bóle głowy, często występujące od dzieciństwa, a także udar są kojarzone z APS. Niektóre obserwacje potwierdzają, że stosowanie antykoagulacji wyraźnie łagodzi te objawy. Niemniej problem wymaga dalszych badań i na razie trudno o jednoznaczne wnioski.

Z nowych obserwacji wynika, że APS należy kojarzyć z przemijającą neuropatią nerwu trójdzielnego – objawy tej patologii mogą się zmniejszyć wskutek antykoagulacji.^1,2,6,8