„Medycyna musi być zawsze traktowana jako dobro publiczne, a nie jako towar”

William M. Sullivan¹

W drugiej części cyklu „Altruizm to za mało” omówimy szczegółowo najistotniejsze zagrożenia dla profesjonalizmu medycznego i przejawy rozwijających się pod ich wpływem postaw nieprofesjonalnych. Zwrócimy też uwagę na przykłady dylematów profesjonalnych i naruszeń profesjonalizmu, które są w naszym lokalnym kontekście rzadko zauważane i postrzegane jako akceptowalne, co może wpływać na obniżoną ocenę polskich lekarzy pracujących w innych krajach.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• wskazać czynniki społeczno-kulturowe, które stanowią zagrożenie dla postaw profesjonalnych

• omówić przemiany, jakie zaszły w podejściu pacjentów i całego społeczeństwa do profesjonalizmu medycznego oraz autonomii i samoregulacji profesji lekarskiej w ciągu ostatnich dziesięcioleci

• wymienić podstawowe przejawy postaw nieprofesjonalnych

• przeprowadzić analizę własnych postaw profesjonalnych, ich przyczyn, uwarunkowań oraz wpływu na pracę zawodową

W pierwszej części artykułu „Altruizm to za mało” zapoznaliśmy Czytelników z definicjami terminów „profesjonalizm” i „profesja” oraz omówiliśmy ich elementy składowe. Przedstawiliśmy też historyczno-socjologiczne uwarunkowania profesjonalizmu, zmiany zachodzące w pojmowaniu profesjonalizmu medycznego wraz z rozwojem nauk medycznych i rozwojem gospodarczo-społecznym oraz zwróciliśmy uwagę na przyczyny wyraźnego wzrostu zainteresowania tą tematyką, zauważalnego w ostatnich latach. Zapoznaliśmy też Czytelników z indywidualnymi modelami profesjonalizmu i koniecznością świadomego rozwijania postaw profesjonalnych od początku edukacji medycznej poprzez wszystkie lata pracy zawodowej. Wyjaśniliśmy, na czym polega transmisja zachowań (nie)profesjonalnych z uczelni do środowiska pracy i ich dalsza modyfikacja w czasie rozwoju zawodowego, oraz poruszyliśmy niezwykle złożony problem wzajemnej zależności profesjonalizmu i życia prywatnego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na kwestię związaną z dynamicznym rozwojem nowoczesnych technologii, a zwłaszcza na integrację codziennego życia z wirtualną rzeczywistością internetową.

Tło socjologiczno-historyczne

Wraz z rozwojem medycyny oraz industrializacją i wzbogacaniem się społeczeństwa lekarze uzyskali wysoki status, a w wielu krajach również możliwość osiągania znaczących dochodów. W zamian za to społeczeństwa oczekiwały i oczekują od lekarzy altruizmu i odpowiednich postaw moralnych. Niestety, okazało się, że współcześni lekarze ograniczeni z jednej strony przez perspektywę dużych dochodów, a z drugiej przez różnego rodzaju narzucone regulacje zewnętrzne nie są przygotowani do sprostania wyzwaniom skomercjalizowanego społeczeństwa. Począwszy od lat 60. XX w. nie tylko (jak to opisano w pierwszej części tego cyklu) pacjenci zaczęli wątpić w to, czy głównym celem działań lekarzy jest dobro pacjentów, lecz także socjolodzy badający tę problematykę zaczęli potwierdzać te obawy swoimi publikacjami naukowymi, w których często opisywali i opisują proces rozwoju profesjonalizmu medycznego i łączącej się z nim autonomii oraz prawa do samoregulacji (czyli prawa profesji do ustanawiania dotyczących jej przepisów) jako strategiczne dążenie profesji do uzyskania awansu społecznego poprzez zamknięcie rynku przed konkurencją.²

Najprościej jest oczywiście obciążyć odpowiedzialnością za wspomniany powyżej upadek wartości samych lekarzy. W rzeczywistości sytuacja jest znacznie bardziej złożona, jeżeli pamiętamy o tym, że wraz z upływem czasu następowało stopniowe ograniczanie prawa profesji medycznej do samoregulacji poprzez rozwój ustawodawstwa dotyczącego opieki zdrowotnej oraz zwiększający się ciągle wpływ gospodarki rynkowej. Warto w tym momencie zwrócić uwagę na związek systemów wynagradzania lekarzy z rozwojem lub też zanikiem postaw profesjonalnych. Systemy te prezentują szeroki zakres form: od wynagradzania za wydajność pracy (uzależnionego od liczby pacjentów oraz od liczby zleconych badań dodatkowych i zastosowanych metod terapeutycznych), poprzez wynagrodzenia uwzględniające jakość wykonywanej pracy, aż do systemów, w których świadomie uzależnia się dochody lekarza od oceny jego postaw profesjonalnych. Jest oczywiste, że w wielu przypadkach system wynagrodzeń stoi w sprzeczności z postępowaniem zgodnym z zasadami profesjonalizmu lub też znacznie je utrudnia.³

Za kluczowy i jednocześnie wyjątkowo trudny okres w historii profesjonalizmu lekarskiego uznaje się przełom XIX i XX w., kiedy w Wielkiej Brytanii ujawniono szereg skrajnie nieprofesjonalnych zachowań lekarzy, przy czym – jak się okazało – w kilku przypadkach trwały one niewykryte przez wiele lat. Najbardziej znaną postacią na tej tragicznej liście jest Harold Shipman, lekarz, który w ciągu 24 lat uśmiercił ponad 200 osób, a jego przestępcza działalność pozostawała niewykryta, mimo że na początku swojej kariery był oskarżony o posiadanie niedozwolonych substancji i o fałszerstwo. Inni lekarze przestępcy z tego okresu to między innymi Ayling oraz Kerr i Haslam. Informacje na ich temat są łatwe do odnalezienia zarówno w piśmiennictwie fachowym, jak i w ogólnie dostępnych źródłach internetowych.⁴

Przypuszczam, że u wielu Czytelników w tym momencie rodzi się uczucie sprzeciwu wobec formułowania jakichkolwiek uogólnień dotyczących całej profesji medycznej na podstawie tego typu tragicznych incydentów. Oczywiście nie należy tych wydarzeń traktować jako zarzutów wobec całej społeczności medycznej, gdyż jak to określa Mary Dixon-Woods: „złe jabłko nie oznacza złego sadu”. Okazało się jednak, że tego typu skrajne transgresje – naruszenia norm społecznych i prawa – wywołały skandal, który zaowocował dokładną analizą zastanej sytuacji w poszukiwaniu słabych ogniw umożliwiających przez wiele lat popełnianie przestępstw członkom profesji, która przecież powinna podlegać skutecznej samoregulacji. Zwrócono wówczas po raz pierwszy uwagę na metody remediacji stosowane przez organizacje profesjonalne, ograniczające się w wielu wypadkach po wykryciu niewłaściwych postaw ich członków do przeprowadzania „cichych rozmów”, udzielania nagan oraz w poważniejszych przypadkach do usunięcia z organizacji osoby dopuszczającej się naruszeń. Kolejnym zauważonym problemem było (i nadal jest) istnienie normy społecznej, która zabrania lub przynajmniej negatywnie ocenia publiczne krytykowanie członka tej samej profesji, czyli w omawianym przypadku lekarza przez lekarza.⁴

W ostatnich latach zaczęto też zwracać uwagę na bardzo istotny, a zarazem niebezpieczny aspekt działań mających na celu przywrócenie wartości profesjonalnych. Otóż zazwyczaj prowadzą je sami lekarze, a więc zarówno ocena obecnej sytuacji, jak i planowanie oraz ewaluacja efektów działań naprawczych są widziane z ich wewnętrznej perspektywy. Jak to opisał Roger Collier, parafrazując znanego socjologa Frederica Hafferty’ego: „Zazwyczaj [ruch dążący do przywrócenia profesjonalizmu w medycynie – przyp. red.] składa się z lekarzy cytujących w swoich pracach innych lekarzy piszących na temat profesjonalizmu i tworzących swoje artykuły dla publiczności złożonej z lekarzy zainteresowanych tą problematyką”. Niestety, bardzo niewiele elementów tej wewnętrznej dyskusji podlegało − i często nadal niewiele podlega − ocenie całego społeczeństwa.⁵

Mimo że również obecnie nie tylko duża część wiedzy eksperckiej, lecz także metody oceny właściwości postępowania medycznego wykraczają poza umiejętności laików,⁴ analiza sytuacji dokonywana przez obserwatorów zewnętrznych wnosi do dyskusji zupełnie inne i bardzo istotne wartości. Lekarze opisujący profesjonalizm zazwyczaj skupiają się na motywach działań oraz zmianie zachowań jednostki, postulując powrót do tradycyjnych wartości altruizmu, a nawet wskazując na konieczność uczenia studentów o dawnych, zapomnianych ideałach, a jednocześnie pomijają problematykę, która odróżnia dawne czasy od współczesności. Tego typu podejście wyrażające tęsknotę za „złotą erą”, która bezpowrotnie przeminęła, jest typowe dla profesjonalizmu nostalgicznego opisanego w poprzednim artykule. Niestety, dawne rozwiązania sprawdzały się jedynie w dawnym kontekście kulturowo-społecznym. Współcześni lekarze nie chcą już w dramatyczny sposób poświęcać swego życia pracy i pacjentom, a zamiast tego chcą odnaleźć odpowiednią równowagę pomiędzy wartościami zapewniającymi profesjonalizm a ochroną prawa do szczęśliwego życia prywatnego. Należy też zwrócić uwagę na fakt, że w czasach, gdy lekarze uzyskali od społeczeństwa przywilej samoregulacji (w Wielkiej Brytanii za datę ustanowienia kontraktu społecznego uznaje się rok 1858, kiedy powołano General Medical Council), ich wiedza była znacznie bardziej ezoteryczna i niezrozumiała dla przeciętnego członka społeczeństwa niż dzisiaj, a przez to ustanawianie regulacji zewnętrznych było znacznie trudniejsze.⁶ Dopiero badacze zewnętrzni – socjologowie – zaczęli się zastanawiać nad znaczeniem struktur organizacyjnych i ustawodawstwa oraz rolą wpływów zewnętrznych na postawy profesjonalne, zadając pytanie: „Czy organizacje odpowiedzialne za ochronę zdrowia są przygotowane do promowania postaw profesjonalnych oraz do wykrywania i remediacji postaw nieprofesjonalnych?”.⁵

Podsumowując, uważa się, że opisane powyżej zjawiska połączone z liberalizacją gospodarki i zmianą poglądów społecznych na problemy związane z ekspertyzą i oceną ryzyka doprowadziły do konieczności ponownego spisania kontraktu społecznego i przekształcenia relacji opartej na zaufaniu podobnym do tego, jakim obdarzamy przyjaciół, w relację opartą na pewności uzyskanej dzięki zewnętrznym regulacjom prawnym. W efekcie tego przekształcenia liczba tak zwanych członków laickich (lay members) zasiadających w brytyjskiej General Medical Council przekracza obecnie liczbę profesjonalistów.^4,7 Z nieco bardziej teoretycznego punktu widzenia można dostrzec, że wszystkie opisane powyżej wydarzenia i przemiany prowadzą do powstania modelu profesjonalizmu, który może być nazwany profesjonalizmem obywatelskim (civic professionalism).¹