Jednym z głównych neurologicznych objawów APS wydają się zaburzenia pamięci. Powoli gromadzone są dane potwierdzające związek między zaburzeniami poznawczymi a brakiem leczenia przeciwzakrzepowego u chorych na APS.

W ortopedii z APS kojarzone są ostatnio samoistne złamania kości: nadgarstka, żeber, kości udowej, kości śródstopia. Mogą one być następstwem martwicy „awaskularnej” (avascular necrosis), zawałów kości.

Problemy laryngologiczne, które mogą być konsekwencją APS, to zaburzenia równowagi związane z zaburzeniami unaczynienia ucha środkowego i uporczywe zawroty głowy.

Nerki, ze względu na strukturę naczyniową, są jednym z narządów często zajętych zarówno w pierwotnym, jak i wtórnym zespole antyfosfolipidowym. Prawdziwą częstość nefropatii w przebiegu APS trudno jednak ocenić, ponieważ chorobie często towarzyszy trombocytopenia i systemowe nadciśnienie tętnicze, które utrudniają wykonanie biopsji nerki. Zajęcie nerek w APS jest klasycznym następstwem zakrzepicy. Zależnie od tego, w jakim obszarze naczyń nerkowych jest zlokalizowana, może powodować różne dysfunkcje, na przykład zwężenie tętnicy nerkowej i nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, zawał, nefropatię APS, zakrzepicę żył nerkowych i zwiększoną częstość zakrzepicy naczyń nerki przeszczepionej. Również patologie nerkowe bezpośrednio niezwiązane z zakrzepicą są kojarzone z APS. Należą do nich glomerulopatie, m.in. proliferacyjne.^12-14

Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy

Zgodnie z definicją katastrofalny zespół antyfosfolipidowy (CAPS – catastrophic antiphospholipid syndrome; inaczej zespół Ashersona) to rzadko występująca postać APS, dla której charakterystyczne jest rozwijające się w bardzo krótkim czasie uszkodzenie wielonarządowe. Obraz histopatologiczny potwierdza niedrożność licznych małych naczyń, a badania laboratoryjne – obecność APL, zwykle w wysokich mianach. Do dzisiaj (15 lat po opublikowaniu pierwszego opisu CAPS) nie wiadomo, dlaczego w pewnym momencie u niektórych chorych na APS jednocześnie w wielu narządach rozwija się ciężki zespół zakrzepowy.^1,2,5,8,16

W ponad połowie przypadków CAPS można zidentyfikować czynniki wywołujące, najczęściej infekcyjne.

Przebieg kliniczny CAPS zależy po pierwsze od tego, które główne narządy są zajęte, po drugie od rozległości zakrzepicy, a po trzecie od tego, czy rozwinął się zespół układowej odpowiedzi zapalnej. Pierwsze objawy kliniczne w przebiegu CAPS to powikłania płucne (24%), objawy neurologiczne (18%), objawy nerkowe (18%). Brzuszne powikłania zakrzepowe mogą dotyczyć: nerek, nadnerczy, śledziony, jelit, naczyń jelit i krezki – często pierwsze objawy to bóle brzucha o niejasnej etiologii. Zajęcie nerek w przebiegu choroby stwierdza się u 71% chorych (ostra niewydolność nerek, ciężkie nadciśnienie, białkomocz, krwinkomocz). Powikłania płucne występują u 64% chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (zatorowość płucna, krwawienie z płuc, obrzęk płuc). Częstym objawem klinicznym jest duszność. OUN zostaje zajęty u 62% chorych (zawały, encefalopatia, napady drgawek, niedrożność żył mózgowych). Problemy kardiologiczne ma 51% chorych; częste są wady zastawkowe (zastawki mitralnej i aortalnej). Zawał mięśnia sercowego występuje u 25% chorych. Zmiany skórne (u 50% chorych) to najczęściej bardzo nasilone livedo reticularis, plamica i martwica skóry. U niektórych chorych może dojść do zawału jąder lub jajników, martwicy gruczołu krokowego, zawału szpiku, przerwania przełyku, owrzodzeń żołądka, jelita grubego, zakrzepowego zapalenia trzustki i zawału nadnerczy. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się trombocytopenię (46%), jedna trzecia chorych ma hemolizę. Zwykle w wysokich mianach obecne są przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG, rzadziej IgM. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwciała anty-dsDNA w wysokim mianie.

Ostatnio śmiertelność w CAPS, oceniana kiedyś na 50% przypadków, po zastosowaniu terapii zgodnej z nowymi wytycznymi zmniejszyła się do 30%.^1,2,5,8,16

Podstawą prawidłowego leczenia CAPS jest wczesna diagnoza i agresywna terapia.

W leczeniu CAPS stosuje się^2,16-18 antykoagulację:

• najpierw podaje się dożylnie heparynę przez 7-10 dni, a następnie doustną antykoagulację (INR ≥3)
• glikokortykosteroidy (GKS): w celu powstrzymania nadmiernego uwalniania cytokin i mediatorów SIRS oraz zakrzepicy spowodowanej przez APL należy u wszystkich chorych na katastrofalny zespół antyfosfolipidowy stosować glikokortykosteroidy; powinny być one podawane przynajmniej przez 3 dni, zależnie od odpowiedzi może zajść potrzeba kontynuowania terapii
• dożylne immunoglobuliny: dawka zalecana to 0,4 g/24 h/kg m.c. przez 4-5 dni; immunoglobuliny mogą być szczególnie pomocne u chorych z ciężką trombocytopenią, prawdopodobnie obniżają syntezę przeciwciał i zwiększają katabolizm krążących immunoglobulin
• cyklofosfamid: cyklofosfamid jest skuteczny i powinien być stosowany w katastrofalnym zespole antyfosfolipidowym u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, ale nie u chorych na pierwotny zespół antyfosfolipidowy
• rytuksymab: monoklonalne przeciwciało anty-CD20 było z dobrym skutkiem stosowane u chorych na katastrofalny zespół antyfosfolipidowy opornych na leczenie, z ciężką trombocytopenią i niedokrwistością autoimmunohemolityczną
• leczenie objawowe: wielu chorych z niewydolnością wielonarządową wymaga w ostrym okresie choroby leczenia na oddziałach intensywnej terapii, z zastosowaniem wspomaganego oddychania, leczenia nerkozastępczego, leczenia ciężkiego nadciśnienia.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Sposób leczenia zakrzepicy u chorych na APS nie został jednoznacznie ustalony.^1,2,8,17-19 Z jednej strony wiadomo, że APS jako nabyta trombofilia dotyka około 20% młodych chorych z zakrzepicą żylną i udarem i że tendencja do nawrotów u nieleczonych chorych jest wyraźna. Z drugiej strony – długotrwała doustna antykoagulacja zwiększa ryzyko poważnego krwawienia, a ryzyko jest tym większe, im wyższy INR. Konieczność stałego oznaczania INR jest ponadto niedogodna. Dlatego też we wszystkich decyzjach terapeutycznych trzeba uwzględnić zarówno ryzyko niedostatecznej antykoagulacji, jak i nadmierne narażenie na działania niepożądane przewlekłej antykoagulacji. Konieczne jest wskazanie różnych podgrup ryzyka rozwoju zakrzepicy u chorych na APS. Należy wziąć pod uwagę cechy kliniczne i immunologiczne choroby: pierwszy epizod czy nawrót zakrzepicy, epizody zakrzepicy żylnej czy tętniczej, chorzy z TRU czy bez rozpoznania TRU, pojedyncze markerowe APL czy jednoczesne występowanie kliku rodzajów APL. Terapia powinna być zindywidualizowana i dostosowywana do sytuacji klinicznej. Trwają poszukiwania najbardziej patogennych APL, takich jak przeciwciała przeciwko domenie I β₂ GPI, które być może posłużą do identyfikacji grupy chorych największego ryzyka zakrzepicy.

W 2011 roku opublikowano rekomendacje zapobiegania i długoterminowego leczenia zakrzepicy u chorych z wykrytymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi.¹⁹ Zgodnie z zaleceniami u wszystkich osób z profilem APL wysokiego ryzyka (wszystkie trzy typy APL; wysokie miana) obowiązuje ścisła kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W sytuacjach wysokiego ryzyka rozwoju zakrzepicy (zabiegi chirurgiczne, długie unieruchomienie, okres okołoporodowy) wszyscy chorzy z wykrytymi APL powinni otrzymywać heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach profilaktycznych. Chorzy na toczeń rumieniowaty układowy z LAC lub ACL w średniowysokim mianie powinni otrzymywać hydroksychlorochinę i kwas acetylosalicylowy w małych dawkach. Chorym bez tocznia rumieniowatego układowego z APL wysokiego ryzyka (wszystkie trzy typy APL; wysokie miano) bez uprzedniego epizodu zakrzepicy w wywiadzie zaleca się długotrwałą pierwotną profilaktykę kwasem acetylosalicylowym w małych dawkach, szczególnie jeśli istnieją inne czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy.