NLPZ a kwas acetylosalicylowy w dawkach kardiologicznych

Kwas acetylosalicylowy, podobnie jak inne klasyczne NLPZ, powoduje uszkodzenia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego w mechanizmie bezpośrednim pułapki jonowej, a przede wszystkim pośrednim, przez zablokowanie syntezy prostaglandyn, stosowany zaś w dawkach kardiologicznych 2-4 razy zwiększa ryzyko objawowych lub powikłanych owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.^42,43 Według konsensusu American College of Cardiology Foundation, American College of Gastroenterology i American Heart Association, łączenie kwasu acetylosalicylowego w dawkach kardiologicznych z jakimkolwiek inhibitorem COX, czyli zarówno klasycznymi NLPZ, jak i wybiórczymi inhibitorami COX-2, znacznie zwiększa ryzyko owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.⁴⁴ Przy takiej terapii skojarzonej u chorych z grupy zwiększonego ryzyka gastroenterologicznego należy wprowadzić inhibitor pompy protonowej. To „zwiększone ryzyko” zostało zdefiniowane we wspomnianym konsensusie i składają się nań takie czynniki, jak: 1) wiek ≥60. r.ż.; 2) stosowanie glikokortykosteroidów; 3) objawy dyspeptyczne lub wskazujące na chorobę refluksową przełyku. Zatem biorąc pod uwagę ryzyko gastroenterologiczne, nie wyróżniono żadnej grupy inhibitorów COX jako bezpieczniejszej w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w prewencji powikłań miażdżycy. Zalecono natomiast rozważenie w takich sytuacjach profilaktyki uszkodzeń przewodu pokarmowego.

Inhibitory COX wpływają też niekorzystnie na kardioprotekcyjne działanie kwasu acetylosalicylowego zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji chorób na podłożu miażdżycy.⁴⁵ Szczególnie dobrze udokumentowano wpływ ibuprofenu – może on zmniejszać lub znosić korzystne działanie kwasu acetylosalicylowego w chorobach na podłożu miażdżycy.^46,47 Jest to skutkiem interakcji farmakodynamicznej polegającej na zablokowaniu przez ibuprofen miejsca serynowego COX-1, które staje się przez to niedostępne dla kwasu acetylosalicylowego.

Aby zniwelować opisane powyżej działanie ibuprofenu, zaleca się, aby stosować go dopiero po co najmniej 30 minutach – 2 godzinach (według różnych źródeł) po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub przynajmniej na 8 godzin przed zastosowaniem tego leku. Mniej jest informacji dotyczących interakcji między innymi niewybiórczymi NLPZ a działającym antyagregacyjnie kwasem acetylosalicylowym. W związku z tym sugeruje się podobne podejście jak w przypadku ibuprofenu, czyli zachowanie odpowiednio długiej, co najmniej 2-godzinnej, przerwy między stosowanym jako pierwszy kwasem acetylosalicylowym a niewybiórczymi NLPZ. Należy jednak zwrócić uwagę, że nie wszystkie NLPZ mają kinetykę podobną do krótkodziałającego ibuprofenu.

Minimalizacja ryzyka sercowo-naczyniowego a NLPZ

W celu zmniejszenia zagrożenia sercowo-naczyniowego podczas stosowania NLPZ sugeruje się następujące działania:^48-50

1. Stosowanie NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy okres.

2. Kompleksową analizę występowania ryzyka sercowo-naczyniowego oraz podjęcie jego modyfikacji niefarmakologicznych i farmakologicznych w trakcie leczenia NLPZ.

3. W przypadku zagrożenia sercowo-naczyniowego wybór leków przeciwbólowych z innych grup: paracetamolu, tramadolu, ich połączeń z opioidami lub zastosowanie kwasu acetylosalicylowego.

4. Monitorowanie, zwłaszcza ściśle (co 2-4 tygodnie) przez pierwsze 3 miesiące, a następnie co najmniej raz na 3 miesiące, ciśnienia krwi w trakcie leczenia NLPZ i odpowiednie dostosowywanie leczenia hipotensyjnego w razie potrzeby.

5. Odstawienie NLPZ u chorych z chorobami na podłożu miażdżycy, u których rozwinie się nadciśnienie tętnicze na skutek stosowania leków tej grupy.

6. Monitorowanie powstawania lub nasilenia obrzęków w trakcie leczenia NLPZ.

7. Monitorowanie funkcji nerek w trakcie leczenia NLPZ u chorych z wyjściowo upośledzoną czynnością nerek, z oznaczaniem stężenia kreatyniny i potasu w surowicy w ciągu dwóch pierwszych tygodni stosowania leków tej grupy.

8. Zakaz stosowania NLPZ bezpośrednio przed operacjami wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych oraz 3-6 miesięcy po tych zabiegach.

9. Zakaz stosowania NLPZ w okresie 3-6 miesięcy po ostrych zespołach wieńcowych lub zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej z wszczepieniem stentów.

10. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego co najmniej 2 godziny przed podaniem niewybiórczych NLPZ, aby uniknąć interakcji farmakodynamicznej skutkującej osłabieniem antyagregacyjnego działania kwasu acetylosalicylowego.

Podsumowanie

Z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego wszystkie NLPZ mogą zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe, co objawia się różnymi zespołami klinicznymi, takimi jak ostre zespoły wieńcowe, ostre zespoły niedokrwienne ośrodkowego układu nerwowego lub nagłe zgony. Uwagę na ten fakt zwrócono po analizie wyników badań wybiórczych inhibitorów COX-2, ale problem nie ogranicza się tylko do tej podgrupy NLPZ. Aby ostatecznie określić bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe klasycznych NLPZ, konieczne są dalsze badania. Pewne jest, że działanie leków tej grupy jest niekorzystne u chorych przechodzących ostre zespoły wieńcowe i przez pewien czas po nich, a także w okresie okołozabiegowym przy wszczepianiu pomostów aortalno-wieńcowych oraz przy procedurach z zakresu inwazyjnej kardiologii wieńcowej. Obecnie, kiedy nie mamy pełnej wiedzy na temat wpływu klasycznych NLPZ na ryzyko sercowo-naczyniowe, formułowane są zalecenia zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ich u osób z chorobami na podłożu miażdżycy lub czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. W takiej sytuacji należy dążyć do zamiany NLPZ na leki o innych mechanizmach działania. Problemem jest leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne NLPZ u osób otrzymujących kwas acetylosalicylowy w profilaktyce pierwotnej lub wtórnej chorób na podłożu miażdżycy. Ibuprofen, a być może także inne klasyczne NLPZ blokują antyagregacyjne działanie kwasu acetylosalicylowego, natomiast kwas acetylosalicylowy niweluje korzyści gastrologiczne wynikające z zastosowania wybiórczych inhibitorów COX-2.