Należy podkreślić, że w zakażeniu wirusem pH1N1 objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty i ból brzucha) są silniej wyrażone niż w grypie sezonowej (w której występują u <10% chorych), a nawet u jednej trzeciej chorych w momencie wystąpienia choroby nie obserwuje się gorączki. U większości osób dorosłych zakażonych wirusem pH1N1 objawy są słabo nasilone, u 50% pacjentów choroba ustępuje w ciągu siedmiu dni od początku objawów, a u dalszych 25% w ciągu 10 dni.⁷

Diagnostyka laboratoryjna

Najdogodniejszą metodą laboratoryjną rozpoznawania zakażenia wirusem pH1N1 jest badanie metodą reakcji łańcuchowej z polimerazą i odwrotną transkryptazą (rt-PCR – reverse transcriptase polymerase chain reaction) wymazu i aspiratu z nosogardzieli i gardła,¹¹ a u pacjentów mechanicznie wentylowanych – również aspiratu z tchawicy i oskrzeli. W istotnym odsetku przypadków uzyskuje się wyniki fałszywie ujemne, dlatego w celu jednoznacznego wykluczenia zakażenia wirusowego konieczne jest powtarzanie badania wymazów z górnych dróg oddechowych i aspiratów z tchawicy i oskrzeli. W razie uzasadnionego podejrzenia klinicznego leczenie przeciwwirusowe należy kontynuować do momentu uzyskania negatywnych wyników badań wielu próbek.¹² PCR jest najbardziej czułą i swoistą metodą rozpoznawania zakażenia wirusem grypy, ale dostępność tej metody jest ograniczona, poza tym aspiracja materiału z nosogardzieli jest nieprzyjemna, a w zapaleniu płuc w przebiegu grypy badanie może dawać wynik ujemny. Do innych metod diagnostycznych należą szybkie testy wykrywające antygeny wirusa oraz bezpośrednie testy immunofluorescencyjne, ale żaden z nich nie pozwala na rozróżnienie poszczególnych podtypów wirusa grypy typu A ani nie jest tak czuły i swoisty jak PCR.

Różnicowanie między pierwotnym wirusowym a wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc

Do objawów wskazujących na zapalenie płuc w przebiegu grypy należą: duszność, nawrót gorączki, zwiększenie częstości oddechów (tachypnoe), sinica oraz obustronne trzeszczenia nad polami płucnymi.¹³ Kliniczne różnicowanie między pierwotnym zapaleniem płuc wywołanym przez wirusa grypy a wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc w przebiegu grypy może być trudne. W tabeli 2 przedstawiono parametry kliniczne, które mogą ułatwić odróżnienie tych chorób.

Leczenie

W listopadzie 2009 r. brytyjskie Ministerstwo Zdrowia wydało zalecenia leczenia zakażeń wirusem pH1N1 w warunkach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, stanowiące uaktualnienie wcześniejszych wytycznych British Thoracic Society.¹³ W przypadku rozpoznanego klinicznie niepowikłanego zakażenia wirusem grypy zaleca się niezwłoczne rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego w połączeniu z leczeniem objawowym (leki przeciwgorączkowe, odpowiednia podaż płynów, unikanie tytoniu, odpoczynek oraz miejscowe leki obkurczające błonę śluzową i zmniejszające ilość wydzieliny).⁷ Kryteria hospitalizacji i przyjęcia na oddział intensywnej terapii przedstawiono w tabeli 3.

Hospitalizowani pacjenci powinni otrzymać antybiotyki w ciągu 4 godzin od przyjęcia do szpitala. W przypadku zapalenia płuc w przebiegu grypy należy zastosować 10-dniowe parenteralne leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym oraz makrolidem, na przykład klarytromycyną (u pacjentów uczulonych na penicyliny jako alternatywne leki można stosować cefalosporyny drugiej generacji), wydłużając czas leczenia do 14-21 dni w razie podejrzewanego lub potwierdzonego zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) lub jelitowe pałeczki Gram(–).⁷ W zapaleniu płuc w przebiegu grypy nie zaleca się rutynowego stosowania glikokortykosteroidów, ponieważ mogą zwiększać śmiertelność.

Lekiem przeciwwirusowym z wyboru u większości pacjentów jest inhibitor neuraminidazy oseltamiwir (w dawce 75 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni), ponieważ zapewnia większe stężenie leku w organizmie niż zanamiwir podawany wziewnie. Wczesne podawanie leków przeciwwirusowych wiąże się z lepszym rokowaniem¹⁶ i ogranicza progresję choroby do nacieków w płucach,¹⁷ a takie leczenie przynosi korzyści nawet wtedy, gdy rozpoczyna się je po ponad 48 godzinach, choć nie później niż 7 dni od początku objawów. Wirus grypy A/H1N1 jest oporny na pochodne adamantanu (np. amantadynę), ale szczepy oporne na oseltamiwir wciąż identyfikuje się stosunkowo rzadko: w Wielkiej Brytanii wykryto tylko 45 takich przypadków na 6379 zbadanych próbek, w których potwierdzono obecność wirusa grypy.¹⁸ Zanamiwir (w dawce 10 mg wziewnie 2 razy dziennie przez 5 dni) jest lekiem przeciwwirusowym z wyboru w niewydolności nerek oraz u kobiet w ciąży. Wyjątkiem są pacjenci z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz chorzy, którym stosowanie leków wziewnych sprawia trudności – w takich przypadkach należy zastosować oseltamiwir.⁷ Zanamiwir do podawania dożylnego nie został zarejestrowany w Wielkiej Brytanii, ale był stosowany w ramach programu ratującego życie (compassionate use programme) u pacjentów w stanie krytycznym.

Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia

Podczas epidemii zakażeń wirusem grupy A/H1N1 z 2009 r. stwierdzano ogniska zakażeń wewnątrzszpitalnych, co nakazuje przestrzeganie standardów kontroli zakażeń w szpitalach.¹⁹ Zasadnicze znaczenie ma odpowiednia higiena rąk: w celu inaktywacji wirusa grypy typu A ręce należy przecierać przez 20-30 sekund żelem do rąk zawierającym alkohol, a następnie myć je przez 40-60 sekund i dokładnie wysuszyć. Wziewnemu rozprzestrzenianiu się zakażenia (catch it – zasłanianie nosa i ust jednorazową chusteczką podczas kichania i kaszlu, binit – niezwłoczne wyrzucanie raz użytych chusteczek do kosza na śmieci, kill it – częste mycie rąk w celu zabicia zarazków) należy zapobiegać nie tylko na oddziałach szpitalnych, ale także w poczekalniach i podczas transportu pacjentów. Aerozol z dróg oddechowych pokonuje zwykle odległość tylko 1 metra, ale najlepiej byłoby objawowych pacjentów izolować, a podczas zabiegów wymagających bliskiego kontaktu nosić ochronne maski chirurgiczne.²⁰ Procedury wiążące się z uwalnianiem aerozolu, w tym stosowanie nieinwazyjnej wentylacji, powinny być wykonywane w dobrze wentylowanych, oddzielnych pomieszczeniach (jednoosobowych salach chorych), przy zamkniętych drzwiach, a personel wykonujący te zabiegi powinien nosić fartuchy, rękawiczki, osłony na oczy oraz trójwarstwowe nieprzesiąkliwe filtrujące maski. Podawanie leków w nebulizacji ani stosowanie nawilżonego tlenu pod ciśnieniem nie są uznawane za zabiegi zwiększające ryzyko zakażenia.²⁰

Najskuteczniejszym bezpiecznym sposobem ograniczania zakażeń wirusem grupy są szczepienia. W badaniu ponad 95 tys. dzieci i młodych osób dorosłych w Pekinie skuteczność szczepionki monowalentnej w zapobieganiu zakażeniom wirusem pH1N1 oceniono na 87,3%, nie obserwowano przy tym związku szczepień z rozwojem zespołu Guillaina-Barrégo.²¹ W zimie 2010 r. dostępna była szczepionka trójwalentna, zapewniająca między innymi ochronę przed wirusem pH1N1, ale w niewielkim stopniu wykorzystana została w grupach ryzyka i wśród pracowników opieki zdrowotnej (25% wśród personelu brytyjskiej państwowej służby zdrowia).²² Personel służby zdrowia w Wielkiej Brytanii akceptuje konieczność zaszczepienia się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, ale nie ma jeszcze takiej świadomości co do szczepień przeciwko grypie.