Tlenoterapia hiperbaryczna

Tlenoterapię hiperbaryczną stosuje się od wielu lat jako metodę wspomagającą leczenie stopy cukrzycowej lub krytycznego niedokrwienia kończyn. Pacjenta umieszcza się w komorze hiperbarycznej jedno- lub wieloosobowej, w której oddycha 100-procentowym tlenem pod ciśnieniem 2-2,5 atmosfer. Czas trwania sesji może się wahać od 60 do 120 min dziennie, przy czym jest on zwykle przedzielony krótkimi „przerwami powietrznymi”, w czasie których pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym. Liczba sesji waha się zazwyczaj między 20 a 40.¹¹ Opublikowane wyniki dwóch randomizowanych badań dotyczących zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej u chorych ze stopą cukrzycową, w tym niedokrwienną, potwierdzają skuteczność tej metody.^12,13 Po roku obserwacji wygojenie się owrzodzeń stwierdzono dwukrotnie częściej w grupie leczonej niż w grupie kontrolnej.¹²

Stymulacja rdzenia kręgowego

Epiduralną stymulację rdzenia kręgowego stosuje się w niektórych ośrodkach od wielu lat w celu leczenia bólu niedokrwiennego, również u chorych z neuropatią cukrzycową i krytycznym niedokrwieniem kończyn.¹⁴ Brak badań randomizowanych oceniających skuteczność tej metody u pacjentów z cukrzycą i CLI. Jak wynika z opublikowanych nierandomizowanych badań obserwacyjnych, stymulacja rdzenia kręgowego powodowała istotne zmniejszenie bólu oraz gojenie się owrzodzeń u pacjentów ze stopą cukrzycową. Do badania włączono 64 chorych z cukrzycą i niedokrwieniem kończyn (według klasyfikacji Fontaine’a stopień niedokrwienia III i IV). Po 58 miesiącach u 75% pacjentów uzyskano ustąpienie bólu, a u 38% odstąpiono od amputacji kończyny dolnej. Zwiększenie przezskórnego ciśnienia parcjalnego tlenu (TcPO₂ – transcutaneous oxygen tension) w początkowej fazie leczenia wiązało się z lepszym wynikiem odległym.^15,16

Stymulacja rdzenia kręgowego jest wymieniana w wytycznych jako metoda do zastosowania u chorych, u których inne opcje leczenia zostały wyczerpane.¹⁰

Podciśnieniowy system leczenia ran

Różnego typu podciśnieniowe systemy do leczenia ran są na świecie szeroko stosowane w terapii przewlekłych ran, w tym stopy cukrzycowej z krytycznym niedokrwieniem kończyny. Autorzy systematycznego przeglądu opublikowanych badań z 2010 r. stwierdzili, że zebrano wystarczającą liczbę dowodów naukowych, aby stwierdzić, że podciśnieniowy system leczenia ran (NPWT – negative pressure wound therapy) przyspiesza gojenie się owrzodzeń kończyn dolnych u chorych na cukrzycę.¹⁷ W kolejnej pracy przeglądowej uznano jednak, że choć wyniki dotychczasowych badań wskazują na potencjalne korzyści ze stosowania NPWT, to brakuje randomizowanych badań, które jednoznacznie zweryfikowałyby skuteczność tej metody leczenia.¹⁸

Farmakoterapia w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę - leki poprawiające ukrwienie

Prostanoidy

Jedynymi lekami, które w publikowanych badaniach wykazywały pewną skuteczność w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, również u chorych na cukrzycę, są prostanoidy. Zarówno iloprost, jak i prostaglandyna E₁ są wymieniane w wytycznych jako leki, których stosowanie u chorych z krytycznym niedokrwieniem może przynieść korzyści. W opublikowanej w 2010 r. analizie Cochrane stwierdzono, że chociaż wyniki dotychczas publikowanych badań wskazują na istotny efekt przeciwbólowy oraz szybsze gojenie się owrzodzeń u chorych z CLI, to jednak brakuje jednoznacznych dowodów z dużych randomizowanych badań, które by to potwierdzały.¹⁹ Zarówno własne doświadczenia, jak i dowody z badań obserwacyjnych są zachęcające, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę brak alternatywnej farmakoterapii. W japońskim badaniu podawano przez miesiąc dożylnie lipo-PGE1 pacjentom ze stopą cukrzycową, w tym 196 chorym z owrzodzeniem niedokrwiennym lub niedokrwienno-neuropatycznym. U prawie 70% pacjentów uzyskano istotną poprawę po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.²⁰

Terapeutyczna angiogeneza

Od czasu odkrycia czynników wzrostu naczyń terapeutyczna angiogeneza wydawała się obiecującą metodą leczenia niedokrwienia kończyn. W celu stymulacji wzrostu naczyń w niedokrwionej kończynie wykorzystywano zarówno rekombinowane czynniki wzrostu, terapię genową, jak i komórki macierzyste. Analiza wyników badań wskazywała na potencjalną skuteczność tej strategii w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn.²¹ Natomiast ostatnio opublikowane wyniki dużego badania TAMARIS (NV1FGF Gene Therapy Trial on Amputation-Free Survival in Critical Limb Ischemia), w którym wykorzystywano plazmid DNA z wbudowanym genem FGF, nie potwierdziły skuteczności tej terapii u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn.²² W dalszym ciągu prowadzone są obiecujące badania wykorzystujące między innymi komórki macierzyste w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn. Niestety, jak dotąd nie potwierdzono skuteczności żadnej z tych metod w dużych randomizowanych badaniach.