Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 45-letni szczupły i niepalący mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu pojawiających się podczas umiarkowanego wysiłku bólów w klatce piersiowej. Wychowywał się na wsi w wielodzietnej rodzinie i pierwsze lata życia spędził w niedostatku. Ponadto w młodości często miał infekcje górnych dróg oddechowych, ale ponieważ był najmłodszym dzieckiem, czasem choroby były ignorowane. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i co powinien zrobić lekarz pierwszego kontaktu?

A. Choroba wieńcowa; należy podać leki antyagregacyjne i skierować do szpitala na ostry dyżur kardiologiczny

B. Refluks żołądkowo-przełykowy; należy wykonać gastroskopię

C. Zapalenie osierdzia z uwagi na częste infekcje w młodości; należy skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne

D. Zwężenie zastawki aortalnej (prawdopodobnie pochodzenia reumatycznego), które bez większego problemu można rozpoznać osłuchiwaniem; pacjenta należy skierować do kardiologa

E. Neuralgia nerwów międzyżebrowych; należy podać niesteroidowe leki przeciwzapalne

KOMENTARZ:

Przyczyn bólu czy dyskomfortu w klatce piersiowej jest wiele. Tak mogą się objawiać wszystkie wymienione choroby. Jest jednak mało prawdopodobne, aby osoba młoda, szczupła i niepaląca cierpiała na chorobę wieńcową. Wywiad wskazuje na tło reumatyczne wady serca, która przy dużym nasileniu może wywoływać objawy przypominające chorobę wieńcową. W miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej słychać bardzo charakterystyczny głośny szmer skurczowy. Wadę łatwo rozpoznać, ale do oceny jej nasilenia niezbędne jest badanie echokardiograficzne.

2. Do gabinetu zgłosił się 75-letni chory z utrwalonym migotaniem przedsionków i po operacji serca, który od kilku dni obserwuje krew w moczu. Pacjent poinformował ponadto lekarza, że miejsce po nakłuciu żyły musiał uciskać znacznie dłużej niż poprzednio. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to:

A. Przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych

B. Pierwszy objaw raka nerki

C. Skaza krwotoczna w następstwie pancytopenii

D. Brodawczaki pęcherza moczowego

E. Przedawkowanie kwasu acetylosalicylowego

KOMENTARZ:

W opowieści pacjenta pojawiła się informacja, że poprzednio już pobierano krew i że zaburzenia hemostazy nie są problemem miejscowym, ale ogólnoustrojowym. Fakt, że chory ma migotanie przedsionków i jest po operacji serca, wskazuje, że przewlekle musi przyjmować leki przeciwzakrzepowe, których skuteczność należy oznaczać w comiesięcznych pomiarach INR. Co prawda krew w moczu może być pierwszym objawem raka nerki lub brodawczaka pęcherza moczowego, ale te nowotwory nie powodują ogólnoustrojowych zaburzeń hemostazy.

3. Do gabinetu lekarza rodzinnego przyszedł pacjent, u którego trzy miesiące wcześniej wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Kilka dni przed wizytą chory zauważył, że rozeszły się brzegi prawidłowo zagojonej rany na kończynie dolnej w miejscu pobrania żyły odpiszczelowej. Ze względu na długi termin oczekiwania w poradni naczyniowej (w której leczy się od wielu lat) i kardiochirurgicznej (pod jej opieką znajduje się od czasu operacji) zgłosił się do lekarza rodzinnego. W tej sytuacji lekarz rodzinny powinien: