Nauczycielem wszystkiego jest praktyka

Juliusz Cezar

Drogie Koleżanki i Koledzy,

zapraszam do lektury interesującego przypadku z pogranicza kilku dziedzin medycyny. Pacjent taki może trafić do gabinetu lekarzy większości dziedzin interny, lekarzy rodzinnych, neurologów (jak widać po opisie naszej pacjentki) czy chirurgów. Badaniem rozstrzygającym w procesie diagnostyki różnicowej jest u znaczącego odsetka chorych tomografia komputerowa. Dzisiejsza diagnostyka obrazowa jest niebywałym wsparciem w szybkim ustalaniu rozpoznania. Ostatnie lata dzięki intensywnemu rozwojowi technologii komputerowych przyniosły znaczące zmiany w wytycznych wielu towarzystw europejskich, które pozycjonowały tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny na coraz wyższych miejscach, w wielu przypadkach jako badanie I rzutu. Serdecznie zapraszam do lektury opisu przypadku kolegów ze Szpitala Wielospecjalistycznego w Jaworznie na Śląsku.

dr n. med. Magdalena Zagrodzka

OPIS PRZYPADKU

56-letnią pacjentkę przyjęto na oddział neurologii z powodu utrzymujących się od 3 miesięcy dolegliwości bólowych kręgosłupa w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz okolic stawów biodrowych z promieniowaniem do obu kończyn dolnych, nasilających się zwłaszcza przy chodzeniu. Kobieta do tej pory nie była leczona przewlekle i nie stosowała na stałe żadnych leków. U matki pacjentki rozpoznano guz mózgu, u ojca chorobę niedokrwienną serca i niewydolność serca.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu nie stwierdzono odchyleń z zakresu układu oddechowego, krążenia, moczowego, pokarmowego. W badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (L-S) do boków, dodatni objaw Patricka po stronie prawej, obustronnie brak odruchów skokowych (dodatni objaw Patricka to ból w stawie krzyżowo-biodrowym występujący przy rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym; objaw bada się u leżącego na wznak pacjenta, przyciskając do dołu i w bok kolano zgiętej kończyny dolnej, której stopa spoczywa na wyprostowanym kolanie drugiej nogi – jednocześnie należy ustabilizować miednicę przez przytrzymanie talerza biodrowego po stronie przeciwnej do badanej). W związku z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym wykonano badanie metodą tomografii komputerowej (TK). Stwierdzono (ryc. 1):

Rycina 1. Badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą tomografii komputerowej – obraz warstwy poprzecznej na poziomie trzonu L1. Widoczna masa tkankowa otaczająca aortę brzuszną (strzałki)

• Niewielką protruzję krążka międzykręgowego poziomu L5-S1 z modelowaniem worka oponowego i korzeni nerwów S1 wewnątrzkanałowo. Wymiar AP kanału kręgowego na tym poziomie w normie. Poza tym kanał kręgowy i otwory międzykręgowe w badanym odcinku o prawidłowej szerokości. Krążki międzykręgowe prawidłowe.
• Otaczającą aortę zmianę o nieostrych obrysach, niskiej gęstości, grubości do 12 mm.
• Liczne drobne węzły chłonne (do 10 mm w osi krótkiej).

1. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne na podstawie obrazu klinicznego i opisu TK?

a. Dyskopatia L5-S1

b. Konflikt krążkowo-korzeniowy

c. Proces zapalny kręgosłupa penetrujący do przestrzeni przedkręgowej

d. Zmiany zapalne w obrębie jelit z odczynem węzłowym

e. Naciek przestrzeni zaotrzewnowej

Badania dodatkowe

Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB 81/h, CRP 2,025 mg/dl (norma <0,5 mg/dl).