Badanie moczu, znane od ponad dwóch tysięcy lat, jest podstawowym badaniem laboratoryjnym stosowanym w praktyce klinicznej. Mimo postępu, jaki dokonał się w diagnostyce medycznej, jego znaczenie nie maleje z uwagi na dostępność, niski koszt oraz liczne informacje, których dostarcza.

Pozorna łatwość wykonania badania moczu kryje w sobie pułapkę – trywializowanie jego znaczenia (klasyczny poradniany zestaw „morfologia, mocz, OB”) powoduje liczne błędy w interpretacji jego wyników, na co wpływa nieznajomość ograniczeń standardowych testów (możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich i ujemnych). Wartość diagnostyczna badania moczu zależy od właściwej techniki pobrania i oceny pozyskanego materiału w odniesieniu do aktualnej sytuacji klinicznej pacjenta.

Dla przypomnienia: mocz do badania ogólnego należy pobrać po umyciu ujścia cewki moczowej, metodą tzw. środkowego strumienia. Oddanie pierwszej porcji moczu do toalety pozwala na wypłukanie bakterii kolonizujących końcowy odcinek cewki moczowej. Do nieprawidłowego pobrania moczu do badania prowadzi zarówno brak higieny, jak i jej nadmiar – mycie okolicy cewki moczowej środkami dezynfekującymi może spowodować zahamowanie wzrostu drobnoustrojów w próbce moczu. Badanie przygodnej próbki moczu ma jedynie orientacyjną wartość diagnostyczną (np. wysiłek fizyczny lub spożywanie posiłków bogatobiałkowych powodują wystąpienie fizjologicznego białkomoczu). Należy zalecać wykonanie badania rano, po 8-godzinnym powstrzymywaniu się od przyjmowania płynów, by zapobiec rozcieńczeniu składników osadu moczu. Do laboratorium próbka moczu (objętości ok. 50 ml) w jałowym pojemniku powinna dotrzeć po 2-3 godzinach. Jeśli nie jest to możliwe, mocz należy przechowywać w lodówce. Nie należy wykonywać badania moczu w czasie miesiączki.

Na wynik badania ogólnego moczu składa się analiza jego właściwości fizycznych (kolor, przejrzystość, ciężar właściwy), chemicznych (pH, obecność glukozy, białka, bilirubiny, krwi, ciał ketonowych, azotynów) i składu osadu (krwinki czerwone, białe, wałeczki, nabłonki, bakterie i inne drobnoustroje).

Błędy w ocenie właściwości fizycznych moczu

Prawidłowy mocz ma kolor żółty, co wynika z zawartości urobilinogenu, bilirubiny i innych barwników. Bardzo jasne zabarwienie moczu świadczy na ogół o jego rozcieńczeniu, np. wskutek nadmiernej podaży płynów przed badaniem. Czerwony kolor najczęściej wskazuje na krwiomocz, ale może być również skutkiem spożywania potraw zawierających czerwone barwniki (np. buraków, produktów zawierających karoten) lub stosowania niektórych leków (np. sulfasalazyny, metronidazolu, ryfampicyny). Czerwone zabarwienie moczu, ciemniejące po ekspozycji na światło słoneczne, jest też charakterystyczne dla ataku ostrej porfirii przerywanej.

Prawidłowy mocz jest przejrzysty. Jego zmętnienie to na ogół objaw zakażenia układu moczowego (ropomocz), krwiomoczu, ale też skutek zanieczyszczenia wydzieliną pochwową czy jelitową (przetoki). Zbyt długie oczekiwanie na analizę moczu może spowodować jego zmętnienie z powodu namnażania się bakterii ureazododatnich.

Ciężar właściwy moczu odzwierciedla zdolność nerek do oszczędzania wody; mieści się w przedziale od 1003 do 1035 g/l, w zależności od ilości przyjmowanych płynów. Po 8 godzinach niespożywania płynów ciężar właściwy moczu powinien wynosić >1020 g/l. Jeśli pacjent przed badaniem powstrzymywał się od przyjmowania płynów, można przypuszczać, że obniżony ciężar właściwy jest wynikiem defektu zagęszczania moczu (najczęściej w przebiegu przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek). Podwyższony ciężar właściwy (>1035 g/l) może towarzyszyć cukromoczowi i białkomoczowi, a także występuje w przypadku obecności w moczu jodowych środków kontrastowych. Stały, niezależny od przyjmowanych płynów ciężar właściwy (ok. 1010 g/l) wskazuje na przewlekłą chorobę nerek i brak zdolności zagęszczania moczu – izostenurię. Współistnieje ona również z cukromoczem w niewyrównanej cukrzycy; może być także działaniem niepożądanym intensywnego nawadniania chlorkiem sodu.

Błędem jest nieuwzględnianie ciężaru właściwego w interpretacji wydalania substancji chemicznych. Niewykrycie jakiejś substancji w moczu o obniżonym ciężarze właściwym nie świadczy o jej nieobecności, lecz o rozcieńczeniu w moczu (testy na obecność glukozy, białka, bilirubiny, urobilinogenu wykrywają ich wydalanie przy ciężarze właściwym moczu >1020 g/l). Podobnie w rozcieńczonym moczu rozpadają się elementy morfotyczne – komórki, wałeczki. Jest to tzw. pusty osad moczu (typowy w zaawansowanej niewydolności nerek), a interpretowanie go jako „czystego” jest bardzo częstym błędem.

Błędy w ocenie właściwości chemicznych moczu

Odczyn moczu odzwierciedla wydalanie jonów wodorowych, których głównym źródłem jest katabolizm białek. Do zakwaszania moczu dochodzi w cewce dalszej. Przy diecie normobiałkowej pH moczu wynosi na ogół <7. Mocz alkaliczny występuje u wegetarian. Do alkalizacji moczu dochodzi także w zakażeniach bakteriami ureazododatnimi (Proteus mirabilis).

W moczu zdrowych osób glukoza jest praktycznie niewykrywalna, jej obecność świadczy najczęściej o niewyrównanej cukrzycy lub zaburzeniach wchłaniania cewkowego. Warto pamiętać, że przy obecności dużej ilości ciał ketonowych wynik testu na glukozę może być fałszywie ujemny, podobnie jest w przypadku moczu o wysokim ciężarze właściwym lub w przypadku obecności dużej ilości witaminy C. Stanem fizjologicznym, któremu towarzyszy występowanie glukozy w moczu, jest II i III trymestr ciąży.

Wykrycie ketonów w moczu nie musi świadczyć o cukrzycy, może wynikać z głodzenia się, hiperkatabolizmu lub towarzyszyć stanom okołooperacyjnym. Do wydalania ketonów z moczem dochodzi także po długotrwałym wysiłku fizycznym.

W moczu zdrowego człowieka mogą znajdować się niewielkie ilości albumin, immunoglobulin lub ich łańcuchów lekkich. Łączne wydalanie białek nie przekracza 150 mg/24 h. Za pomocą standardowych testów paskowych można wykryć jedynie większy białkomocz, pod warunkiem zachowania kwaśnego pH – alkalizacja moczu może dać fałszywie dodatnie wyniki badań na obecność białka. Tak zwany fizjologiczny niewielki białkomocz może pojawić się po dużym wysiłku fizycznym, po spożyciu bogatobiałkowych posiłków, w stanach gorączkowych, po długotrwałej pionizacji (białkomocz ortostatyczny), u osób otyłych, pacjentów z niewydolnością krążenia i u kobiet w drugiej połowie ciąży.

Stwierdzenie białkomoczu metodą jakościową, po wykluczeniu błędów metodologicznych i fizjologicznych uwarunkowań, zawsze wymaga potwierdzenia metodą ilościową (dobowa zbiórka moczu w celu oceny ilości wydalanego białka lub ocena wydalania białka w stosunku do wydalania kreatyniny w próbce moczu – niekoniecznie porannej). Potwierdzenie białkomoczu >1 g/24 h stanowi uznane wskazanie do skierowania pacjenta do nefrologa, zwłaszcza jeśli przy zwiększonym wydalaniu białka z moczem stwierdza się szybkie obniżanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej lub aktywny osad moczu (p. dalej).

Standardowo stosowane testy praktycznie nie wykrywają łańcuchów lekkich immunoglobulin. Niebezpiecznym błędem jest odstąpienie od diagnostyki w kierunku gammapatii monoklonalnej u osób z białkomoczem niejasnego pochodzenia, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu hiperproteinemia.

Występowanie białkomoczu u kobiety w pierwszej połowie ciąży jest patologią i zawsze wymaga diagnostyki. Przykładem znanego autorkom błędu w postępowaniu jest zbagatelizowanie białkomoczu stwierdzanego u 27-letniej ciężarnej od 12. tygodnia ciąży przy współistniejącym toczniu rumieniowatym oraz przebytej ciąży zaśniadowej. W tym przypadku okresowo towarzysząca białkomoczowi leukocyturia była traktowana jak zakażenie i długotrwale leczona lekiem przeciwbakteryjnym. Zakończenie ciąży w 27. tygodniu było podyktowane ciężkim stanem przedrzucawkowym. Na podstawie wyniku biopsji nerki rozpoznano nefropatię toczniową klasy IVa i wdrożono leczenie glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem i azatiopryną, uzyskując remisję choroby podstawowej.

Z drugiej strony należy także wystrzegać się przedwczesnego kierowania pacjenta na biopsję nerki, bez przeanalizowania przebiegu chorób współistniejących. Przykład: 69-letni mężczyzna z wywiadem stabilnej stenozy aortalnej, fawizmu i przebytej wtórnie do zapalenia płuc ostrej niewydolności nerek z hemolizą, wymagającej czasowego leczenia nerkozastępczego (po leczeniu białkomocz 1 g/24 h, stężenie kreatyniny 1,3 mg/dl, przez kilka lat pacjent nie pozostawał pod opieką poradni nefrologicznej), został skierowany w celu wykonania biopsji nerki z powodu zespołu nerczycowego i stężenia kreatyniny ok. 3,5 mg/dl. Kilka tygodni przed planowaną biopsją nerki wdrożono u niego leki moczopędne podawane dożylnie, uzyskując zmniejszenie masy ciała o 18 kg i znaczną redukcję obrzęków. Wobec potwierdzonej badaniem echokardiograficznym istotnej progresji stenozy aortalnej odstąpiono od biopsji nerki. Po korekcji wady z implantacją biologicznej zastawki aortalnej nastąpiło stopniowe obniżenie białkomoczu z 9 do ok. 0,5 g/24 h i stężenia kreatyniny do 2 mg/dl.