Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 28-letni mężczyzna, narkoman, od roku nieprzyjmujący substancji psychoaktywnych w żadnej postaci, został przyjęty na oddział chorób płuc z powodu stanów gorączkowych do 39°C utrzymujących się od 7 dni, kaszlu z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny oraz bólu w prawej połowie klatki piersiowej nasilającego się podczas kaszlu. W ciągu 3 ostatnich miesięcy chory schudł 3 kg, poza tym neguje inne dolegliwości. Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym dość dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: tatuaże skóry oraz pojedyncze blizny po samouszkodzeniach, tachypnoe, szmer oddechowy pęcherzykowy ściszony u podstawy prawego płuca, cichy holosystoliczny szmer w V międzyżebrzu w prawej okolicy przymostkowej, wątroba wystająca spod łuku żebrowego na ok. 4 cm. W wynikach badań laboratoryjnych krwi obwodowej stwierdzono: leukocytozę 21 tys./mm³ z neutrofilią 91%, OB 96 mm/h, CRP 150 mg/dl, stężenie kreatyniny 0,89 mg/dl, hipokaliemię, hiponatremię. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało plamiste zagęszczenia w obu płucach oraz cienie okrągłe z rozpadem, niewielką ilość płynu w prawej jamie opłucnowej. Wstępne rozpoznanie u tego chorego to:

A. Gronkowcowe zapalenie płuc w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki aortalnej

B. Domowe zapalenie płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae

C. Gruźlica płuc

D. Pneumocystozowe zapalenie płuc

E. Gronkowcowe zapalenie płuc w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej

KOMENTARZ:

Staphylococcus aureus jest rzadką przyczyną domowego zapalenia płuc, jednak chorzy przyjmujący dożylne środki psychoaktywne stanowią szczególną grupę ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na gronkowcowe zapalenie płuc. W tej grupie w wyniku stosowania niejałowych środków dożylnych może dochodzić do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia w obrębie prawego serca oraz wtórnych ropni przerzutowych i ognisk zapalnych. Charakterystyczny wywiad (narkomania) i obraz radiologiczny wskazują na gronkowcowe zapalenie płuc. W przypadku zakażeń krwiopochodnych przebieg gronkowcowego zapalenia płuc jest lżejszy, może być długotrwały. Cechy uszkodzenia zastawki trójdzielnej wskazują na konieczność podjęcia diagnostyki w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a S. aureus jest najczęstszą przyczyną tej choroby wśród narkomanów. Objawy prawokomorowej niewydolności serca w tej grupie chorych długo mogą być słabo wyrażone.

2. 54-letnia kobieta z paleniem tytoniu w wywiadzie (ok. 40 paczkolat) zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu przeziębienia. Zgłaszała od 4 dni stan podgorączkowy do 37,8°C, początkowo ból gardła i suchy kaszel, a następnie z wykrztuszaniem białej plwociny, ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania i kaszlu. W dniu poprzedzającym wizytę pojawiła się duszność. Przed 15 laty wystąpił podobny epizod duszności w trakcie infekcji, wówczas wysunięto podejrzenie astmy, chora stosowała przez 2 lata leki wziewne, które przestała przyjmować z powodu dobrego samopoczucia, neguje alergie i poza zakażeniami także jakiekolwiek objawy ze strony układu oddechowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan dobry; liczba oddechów 18/min, gardło zaczerwienione, osłuchowo nad polami płuc pojedyncze świsty oraz furczenia. Prawidłowe postępowanie u chorej to:

A. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia astmy, przepisanie antybiotyku z grupy makrolidów, wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego oraz wziewnego glikokortykosteroidu na stałe

B. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przepisanie antybiotyku z grupy makrolidów, wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego oraz wziewnego glikokortykosteroidu na stałe

C. Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzeli, przepisanie amoksycyliny oraz wziewnego glikokortykosteroidu na 8 tygodni

D. Rozpoznanie ostrego spastycznego zapalenia oskrzeli, leczenie objawowe i skierowanie chorej na spirometrię z próbą rozkurczową po zakończeniu leczenia

E. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc o etiologii wirusowej, podanie doraźnie hydrokortyzonu w dawce 200 mg oraz przepisanie wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego i wziewnego glikokortykosteroidu na stałe