Aktualizacja wytycznych dotyczących migotania przedsionków

Zaledwie 2 lata po opublikowaniu wytycznych poświęconych migotaniu przedsionków (AF – atrial fibrillation) ESC ogłosiło ich częściową aktualizację.³ Tak krótki czas między tymi publikacjami wynika przede wszystkim z rewolucji w dziedzinie leczenia przeciwzakrzepowego, jaka dokonała się w tym okresie w związku z ogłoszeniem wyników badań poświęconych nowym lekom detronizującym antagonistów witaminy K. Ale po kolei.

Pierwsze, na co zwracają uwagę autorzy aktualizacji wytycznych, to pojawienie się kolejnych dowodów na poparcie wyższości skali CHA₂DS₂-VaSc (Congestive heart failure or left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [doubled], Diabetes, Stroke [doubled], Vascular disease, Age 65-74, Sex category [female]) nad stosowanymi wcześniej systemami określania ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków. Dotyczy to w szczególności identyfikacji osób obciążonych rzeczywiście bardzo niskim ryzykiem powikłań tego rodzaju, które nie wymagają wdrożenia żadnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dalej znajdujemy jednoznaczne stwierdzenie, że skuteczność kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce udaru mózgu u chorych z AF jest mała, a lek ten w ogólnym rozrachunku może nawet okazać się szkodliwy, ponieważ szczególnie u osób starszych zagrożenie powikłaniami krwotocznymi, jakie ze sobą niesie jego stosowanie, nie jest mniejsze niż związane z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Nowe leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, apiksaban, rywaroksaban) są skuteczniejsze, wykazują lepszy profil bezpieczeństwa i są znacznie wygodniejsze w stosowaniu niż antagoniści witaminy K, dlatego u większości chorych z AF bez wady zastawkowej powinno się nimi zastąpić pochodne warfaryny i acenokumarolu. Autorzy dokumentu stwierdzają jednocześnie, że obecnie nie ma jeszcze wystarczających danych pozwalających na preferowanie któregoś z nowych leków, zatem na razie należy je traktować jako równorzędne.

W sprawie przezskórnych zabiegów wyłączających z krążenia uszko lewego przedsionka eksperci zajęli ostrożne stanowisko. Ich zdaniem mogą być one przydatne u chorych z podwyższonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy z różnych powodów nie mogą przewlekle stosować żadnych leków przeciwzakrzepowych.

Uaktualnione wytyczne wprowadzają nową możliwość farmakologicznej kardiowersji AF za pomocą wernakalantu, dożylnego leku antyarytmicznego, który zarejestrowano we wskazaniu „próba przywrócenia rytmu zatokowego u chorych z migotaniem utrzymującym się nie dłużej niż do 7 dni lub do 3 dni po operacji serca”. Przeciwwskazaniem do podania tego leku jest hipotensja <100 mmHg, ostry zespół wieńcowy w okresie ostatnich 30 dni, niewydolność serca z objawami III lub IV klasy wg NYHA, współistnienie ciężkiej stenozy zastawki aortalnej i wydłużenie odstępu QT (QTc >500 ms). Według aktualnych wytycznych dronedaron można stosować jako leczenie podtrzymujące rytm zatokowy oraz w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem, jednak nie w przypadku utrwalonego AF. Przeciwwskazany jest też u chorych z objawami niewydolności serca.

W porównaniu ze stanowiskiem z 2010 r. aktualizacja wytycznych podnosi klasę rekomendacji dla ablacji przezskórnej u pacjentów z objawowym napadowym AF po nieudanej próbie leczenia farmakologicznego z IIa do I. Nadal jednak podtrzymano stanowisko, że w bezobjawowym migotaniu nie ma wskazań do ablacji.

Diagnostyka i terapia zastawkowych wad serca

Nowe europejskie wytyczne poświęcone diagnostyce i leczeniu wad serca⁴ zastępują poprzednie z 2007 r. Tym razem stanowią efekt wspólnej pracy ekspertów z ramienia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgicznego (EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery) i jako dokument sygnowany przez oba te towarzystwa po raz pierwszy w Europie obowiązują zarówno kardiologów, jak i kardiochirurgów. Ma to szczególne znaczenie w obliczu gwałtownego postępu technologicznego, jaki dokonuje się w obu tych dyscyplinach medycznych, i coraz częstszego ścisłego współdziałania kardiologów i kardiochirurgów w opiece nad pacjentami. Jak zaznaczają we wstępie autorzy wytycznych, opracowanie nowego dokumentu stało się konieczne z dwóch podstawowych powodów. Po pierwsze, pojawiły się nowe dane z badań klinicznych i rejestrów dotyczące przede wszystkim stratyfikacji ryzyka, rozwinęły się metody diagnostyczne oraz udoskonalono techniki zabiegów naprawczych zastawek, a przede wszystkim wdrożono do praktyki klinicznej metody przezskórnego wszczepiania protez zastawki aortalnej i korekty niedomykalności mitralnej. Po drugie, w efekcie współpracy między specjalistami różnych dziedzin w sposób naturalny pojawiła się potrzeba opracowania jednego wspólnego dokumentu ułatwiającego i porządkującego takie współdziałanie.

Nowe wytyczne zasadniczo nie odbiegają swoim układem od poprzednich, są jednak bardziej zwięzłe i przejrzyste. W części poświęconej diagnostyce wad znajdujemy kilka zmian, głównie dotyczących kryteriów ilościowych oceny ciężkości poszczególnych patologii. Za główne kryterium rozpoznania ciężkiej stenozy aortalnej uznano wartość średniego gradientu przezzastawkowego >40 mmHg (wcześniej 50 mmHg), oczywiście u pacjentów z prawidłową funkcją skurczową lewej komory, umniejszając tym samym znaczenie wyliczanych wartości pola powierzchni otwarcia zastawki. Podkreślono też, że sporadycznie spotyka się przypadki ciężkiego zwężenia zastawki u pacjentów z niskim gradientem, małym przepływem przez zastawkę i prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory (mała objętość lewej komory w przypadkach bardzo nasilonego przerostu koncentrycznego). W ilościowej ocenie niedomykalności aortalnej zrezygnowano z kryterium szerokości fali zwrotnej w drodze odpływu lewej komory (LVOT – left ventricular outflow tract); poprzednio za wartość odcięcia uznawano 65% szerokości LVOT. W przypadku niedomykalności zastawki dwudzielnej zaproponowano nowe dodatkowe kryterium ciężkości wady, a mianowicie stosunek TVI (time-velocity integral, całka prędkości i czasu przepływu przez zastawkę) zastawki mitralnej do aortalnej powyżej 1,4. Podano też wartości odcięcia wielkości niedomykalności dla zastawki trójdzielnej, za ciężką uznając taką, w przypadku której pole powierzchni przekroju cieśni fali zwrotnej (ERO – effective regurgitant orfice) przekracza 0,4 cm², a objętość 45 ml.

W kolejnych rozdziałach omówiono szczegółowo niedomykalność i zwężenie zastawki aortalnej, dwudzielnej i trójdzielnej. W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej autorzy zaproponowali zmienione kryterium średnicy aorty u pacjentów z zespołem Marfana, która kwalifikuje ich do zabiegu wszczepienia protezy naczyniowej aorty. Dotychczasową wartość 45 mm utrzymano tylko u osób z wywiadem rodzinnym obciążonym ostrym rozwarstwieniem aorty, zauważalnym poszerzaniem się aorty (>2 mm/rok) i u kobiet w razie chęci zajścia w ciążę. U wszystkich pozostałych chorych wartość tę podniesiono do 50 mm. Ta sama wartość to obecnie kryterium decyzyjne u osób z zastawką aortalną dwudzielną, o ile dodatkowo chorują na nadciśnienie tętnicze, mają obciążający wywiad rodzinny, współistnieje u nich koarktacja aorty lub udokumentowano zauważalne poszerzanie się aorty (ponownie >2 mm/rok). Dla pozostałych pacjentów z zastawką dwudzielną kryterium średnicy aorty to 55 mm, takie samo jak dla osób z zastawką trójpłatkową. Warto też zauważyć, że po raz pierwszy autorzy wytycznych wspominają o protekcyjnym działaniu niektórych sartanów u chorych z zespołem Marfana, u których mają one chronić elastynę przed postępującą degradacją.

W nowych wytycznych rozszerzono też wskazania do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej. Zaleca się ją u pacjentów z ciężką stenozą aortalną, bez objawów klinicznych i spadku ciśnienia tętniczego podczas testu wysiłkowego, jeżeli maksymalny spoczynkowy gradient skurczowy przez zastawkę przekracza 121 mmHg (przepływ z prędkością >5,5 m/s; klasa IIa). Za operacją u pacjentów bez objawów przemawia też utrzymywanie się podwyższonych stężeń peptydu natriuretycznego typu B (BNP – brain natriuretic peptide) w kilku pomiarach, wzrost średniego gradientu przezzastawkowego o ponad 20 mmHg podczas wysiłku oraz znaczny przerost lewej komory przy braku nadciśnienia tętniczego.

Dużo miejsca poświęcono zagadnieniom związanym z przezskórnym wszczepianiem zastawek aortalnych (TAVI). Przede wszystkim uznano, że przy rozważaniu TAVI nie należy się kierować jedynie wielkością ryzyka klasycznej operacji szacowanego na podstawie np. EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), ale trzeba też wziąć pod uwagę zgodną opinię członków zespołu wielospecjalistycznego, w tym kardiologa, kardiochirurga, anestezjologa i specjalistów w dziedzinie szeroko pojętych badań obrazowych. Do wskazań do TAVI zaliczono m.in.: brak możliwości chirurgicznej wymiany zastawki z powodu masywnego zwapnienia ścian aorty wstępującej, stan po radioterapii klatki piersiowej i stan po wcześniejszym zabiegu CABG, gdy pomosty naczyniowe są drożne.

W odróżnieniu od wytycznych z 2007 r., w których wyodrębniono niedomykalność mitralną organiczną, niedokrwienną i czynnościową, w nowym dokumencie uproszczono ten podział, wprowadzając pojęcie niedomykalności pierwotnej (gdy uszkodzeniu ulega pierwotnie aparat zastawkowy) i wtórnej (niedokrwiennej, w przebiegu rozstrzeni komory o innej etiologii). Odnotować należy, że autorzy wskazują grupę chorych z bezobjawową niedomykalnością pierwotną, których wcześniej do zabiegu nie kwalifikowano, a obecnie do takiego leczenia powinni być kierowani. Są to osoby z ciężką, ale bezobjawową niedomykalnością, z dobrą funkcją skurczową lewej komory, patologią zastawki dającą duże szanse na skuteczny zabieg naprawczy z dobrym efektem odległym, z niskim ryzykiem zabiegu i wymiarem końcowoskurczowym lewej komory >40 mm (IIa, C). Rozszerzono też wskazania do leczenia operacyjnego u chorych z ciężką, objawową niedomykalnością wtórną i niską frakcją wyrzutową lewej komory (<30%), pod warunkiem że istnieje u nich możliwość rewaskularyzacji przy zachowanej żywotności miokardium w obszarze zaopatrywanym przez rewaskularyzowane naczynia. Autorzy nie precyzują (w odróżnieniu od TAVI) wskazań do zabiegów przezskórnych korygujących niedomykalność poprzez fuzję krawędzi płatków, uznając dane pochodzące z pierwszych badań za niewystarczające. Odnoszą się jednak do prób przezskórnego zawężania ujścia przedsionkowo-komorowego za pomocą implantów umieszczanych w zatoce wieńcowej, twierdząc, że zarzucono prace nad większością takich wszczepów.

W nowych wytycznych nie znajdujemy istotnych różnic w zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów ze stenozą mitralną i wadami zastawki trójdzielnej, uwzględniono w nich jedynie sugestię kardiochirurgów, by za wartość decyzyjną średnicy pierścienia zastawki trójdzielnej, gdy rozważa się jej annuloplastykę, przyjąć 40 mm.

Pewne zmiany znajdziemy w części wytycznych poświęconej wyborowi protez zastawkowych. 5 lat temu protezę biologiczną zalecano u chorych z zakrzepicą protezy mechanicznej, o ile udokumentowano nieterapeutyczne wartości INR w przeszłości. Obecnie bioprotezę zaleca się także wtedy, gdy kontrola INR była dobra, a mimo to doszło do zakrzepicy. Zmieniono również kryteria wieku, powyżej którego przedkładać należy protezy biologiczne nad mechaniczne – dla pozycji aortalnej jest to 65 lat, dla mitralnej 70 lat. Zmodyfikowano też zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego – obecnie stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych wskazane jest u wszystkich chorych po wszczepieniu bioprotezy zastawki mitralnej lub po zabiegu naprawczym przez 3 miesiące. U pacjentów po wszczepieniu bioprotezy zastawki aortalnej wystarczające jest leczenie kwasem acetylosalicylowym w małej dawce (≤100 mg), także przez 3 miesiące.

Wyniki najważniejszych badań

Badanie WOEST

Pacjenci, którym wszczepiono mechaniczne protezy zastawek serca, większość chorych z migotaniem przedsionków oraz wielu innych pacjentów z odrębnymi wskazaniami muszą przewlekle stosować doustne leki przeciwzakrzepowe. Problem pojawia się, gdy u takich osób trzeba przeprowadzić przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) z wszczepieniem stentów, ponieważ wówczas dodatkowo należy stosować leki antyagregacyjne. Klasycznie po PCI wskazane jest podawanie dwóch leków z tej grupy – kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Wiadomo jednak, że potrójna terapia wiąże się wysokim ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych. Ponieważ wcześniej nie przeprowadzono żadnego badania prospektywnego oceniającego skuteczność różnych schematów postępowania u takich chorych, decyzje kliniczne podejmowano niejako po omacku. Wyniki badania WOEST⁵ (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) dostarczają ważnych argumentów przemawiających za bardziej zachowawczym sposobem leczenia antyagregacyjnego u chorych stosujących leki przeciwzakrzepowe.