Śmiertelność

Mimo ogromnego postępu w dziedzinie antybiotykoterapii śmiertelność z powodu zapalenia płuc nie zmieniła się istotnie w ostatnich dekadach. W cytowanym już badaniu niemieckim, które objęło ponad 388 tys. pacjentów, śmiertelność bez uwzględnienia wieku wynosiła 14,4%.⁵ Zestawienie wyników dla innych krajów europejskich wskazuje, że w Finlandii ryzyko zgonu u osób ≥75. r.ż. chorujących na zapalenie płuc jest 6-krotnie wyższe niż u młodszych osób, w Portugalii do zgonu dochodzi u 25% chorych ≥75. r.ż. (dla porównania w grupie chorych <50. r.ż. odsetek ten wynosi 4,5%), a w Wielkiej Brytanii umiera prawie połowa chorych ≥85. r.ż. (ponad 8-krotnie więcej niż w grupie ≤65. r.ż.).⁴

Wykazano ponadto, że zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc, a w ciągu roku po hospitalizacji z powodu zapalenia płuc umiera więcej pacjentów niż w trakcie ostrej fazy choroby.^7,8 Przypuszcza się, że może to być spowodowane przestrojeniem immunologicznym organizmu w wyniku przebytego zakażenia.

Podział zapaleń płuc

Podział zapaleń płuc na pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP – community-acquired pneumonia) i szpitalne zapalenie płuc (HAP – hospital-acquired pneumonia) nie jest wystarczający w odniesieniu do pacjentów w podeszłym wieku. U osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej rozpoznaje się zapalenie płuc związane z pobytem w domu opieki (NHAP – nursing home-acquired pneumonia). U osób starszych ze schorzeniami lub stanami sprzyjającymi zaburzeniom połykania występuje częściej zachłystowe zapalenie płuc (aspiration pneumonia). Narażone są na nie szczególnie osoby przebywające w domach opieki, a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest kolonizacja jamy ustnej patogennymi bakteriami w wyniku niedostatecznej higieny.⁹ Autorzy amerykańskich wytycznych podkreślają odrębność zapaleń płuc występujących u osób korzystających przewlekle ze świadczeń medycznych (HCAP – healthcare-associated pneumonia),¹⁰ podczas gdy wytyczne europejskie nie wyodrębniają wyraźnie tej grupy chorych.^11,12 Podział zapaleń płuc przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

Rycina 1. Podział zapaleń płuc

Etiologia zapaleń płuc

Działania zmierzające do wykrycia czynnika etiologicznego zapalenia płuc podejmuje się prawie wyłącznie u pacjentów hospitalizowanych, przy czym udaje się to w około 50% przypadków.¹³ Do najczęstszych patogenów należy Streptococcus pneumoniae (ok. 70% zdiagnozowanych przypadków). Inne czynniki etiologiczne obejmują: Haemophilus influenzae, inne pałeczki Gram(-), tzw. patogeny atypowe, w tym Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae, a także Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetii oraz wirusy.⁴ Zakażenia mieszane o etiologii wirusowo-bakteryjnej mogą być przyczyną kilkunastu procent zapaleń płuc i charakteryzują się cięższym przebiegiem.¹⁴

Objawy zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku

Typowa triada objawów, która zwykle towarzyszy zapaleniu płuc, czyli gorączka, kaszel i duszność, występuje u mniej niż 1/3 chorych w podeszłym wieku.⁸ W tej grupie częściej obserwuje się objawy niecharakterystyczne: szybko postępujące osłabienie, gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego i zaburzenia świadomości. Wśród przyczyn zaburzeń świadomości wymienia się niedotlenienie mózgu związane z gorszą wentylacją płuc oraz towarzyszące chorobie zaburzenia homeostazy, w tym równowagi wodno-elektrolitowej.¹⁵ U chorego w podeszłym wieku zawsze trzeba ocenić stan psychiczny. Dla zaburzeń świadomości charakterystyczne są: nagły początek, zmienny i falujący przebieg, zaburzenia uwagi i myślenia oraz zaburzenia przytomności i aktywności. Majaczenie może mieć postać hiperaktywną z urojeniami i pobudzeniem ruchowym, postać hipoaktywną, charakteryzującą się sennością i zmniejszeniem aktywności, lub postać mieszaną, z występującymi naprzemiennie okresami wzmożonej i zmniejszonej aktywności.¹⁶ Duże wyzwanie dla klinicysty stanowi różnicowanie ostrych zaburzeń świadomości z przewlekłymi zaburzeniami funkcji poznawczych w przebiegu zespołu otępiennego. Nieocenioną wartość mają informacje o przebiegu zaburzeń uzyskane od członka rodziny lub opiekuna chorego.

Warto pamiętać, że zmiany osłuchowe stwierdzane nad płucami mają ograniczoną wartość diagnostyczną i mogą być związane z różnorodnymi zmianami w obrębie dróg oddechowych, miąższu płuc i opłucnej. Natomiast pojawienie się objawów osłuchowych u pacjenta, u którego uprzednio ich nie stwierdzano, może stanowić ważną wskazówkę diagnostyczną i sugerować zapalenie płuc. Z praktycznego punktu widzenia, jeśli u pacjenta stwierdza się przewlekłe zmiany osłuchowe, np. pod postacią trzeszczeń w przebiegu zmian włóknistych w opłucnej, warto ten fakt zaznaczyć w dokumentacji medycznej, aby uniknąć pomyłkowego rozpoznania zapalenia płuc przez innego lekarza.

Czułym objawem występującym w przebiegu zapalenia płuc jest przyspieszone oddychanie. Tachypnoe przekraczające 25 oddechów na minutę jest zawsze objawem alarmowym wymagającym pilnego wyjaśnienia. Pomiar częstości oddychania jest niestety zbyt często pomijany w badaniu przedmiotowym. Warto zwrócić uwagę, że u osób w podeszłym wieku interpretacja tego parametru życiowego może być utrudniona, gdyż częstość oddechów nieco zwiększa się w procesie fizjologicznego starzenia (z 12-14/min u osób dorosłych do 16-20/min w wieku podeszłym). Częstość oddychania jest większa u osób ze znacznym zniekształceniem klatki piersiowej z powodu kifozy lub kifoskoliozy w przebiegu osteoporozy i zmian zwyrodnieniowych; ponadto otyłość i wiele chorób somatycznych może powodować przyspieszenie oddychania. Porównanie objawów zapalenia płuc u osób dorosłych i w podeszłym wieku przedstawiono w tabeli 1.

Powikłania zapalenia płuc

Do najczęstszych powikłań zapalenia płuc należą sepsa i gromadzenie się płynu w opłucnej. Zapalenie płuc może pośrednio przyczynić się do zaostrzenia przebiegu chorób przewlekłych, zaburzenia homeostazy organizmu oraz pogorszenia sprawności funkcjonalnej prowadzącego do upadków, unieruchomienia i powstania samonapędzającej się spirali powikłań, z których każde może zagrażać życiu pacjenta.

Obecność bakterii we krwi (bakteriemia) nie jest równoznaczna z rozwojem sepsy, której towarzyszą objawy uszkodzenia organów wewnętrznych. Gdy w przebiegu zakażenia S. pneumoniae dojdzie do bakteriemii lub sepsy, rozpoznaje się inwazyjną chorobę pneumokokową. Ciężka sepsa występuje u około 1/4 chorych hospitalizowanych z rozpoznaniem zapalenia płuc i wiąże się ze znaczną śmiertelnością.⁸

Gromadzenie się płynu w opłucnej może towarzyszyć zakażeniom bakteryjnym o różnej etiologii i nazywane bywa wysiękiem parapneumonicznym. W części przypadków może dojść do rozwoju ropniaka opłucnej, co powoduje konieczność leczenia drenażem opłucnej. W USA zaobserwowano w ostatniej dekadzie dwukrotne zwiększenie częstości występowania ropniaka opłucnej, szczególnie o etiologii gronkowcowej.¹⁷