Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapaleń płuc

Do najważniejszych opublikowanych w ostatnich latach zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc należą wytyczne British Thoracic Society (BTS),¹¹ wytyczne European Respiratory Society (ERS) opracowane wspólnie z European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)¹² oraz wytyczne Infectious Diseases Society of America opracowane wspólnie z American Thoracic Society (IDSA/ATS).¹⁰ Powstają również wytyczne krajowe, w tym polskie.¹⁸ W dalszej części zostaną omówione niektóre elementy wytycznych oraz najważniejsze różnice pomiędzy nimi. Opracowano także wytyczne dotyczące postępowania w szpitalnym zapaleniu płuc,¹⁹ które nie będą przedmiotem dalszych rozważań.

Ocena ciężkości zapalenia płuc

Skala CRB-65

Najprostszym i najbardziej godnym polecenia do stosowania w codziennej praktyce klinicznej narzędziem do oceny stopnia ciężkości zapalenia płuc i ryzyka zgonu jest skala CRB-65 (confusion, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age),¹¹ której składowe przedstawiono w tabeli 2.

Udowodniono jej zgodność z innymi bardziej złożonymi skalami, choć istnieją wątpliwości co do jej przydatności u chorych w zaawansowanym wieku podeszłym.³ Punktacja w skali CRB-65 wynosi od 0 do 4 punktów, przy czym pacjenci w podeszłym wieku uzyskują 1 punkt za wiek ≥65. r.ż. Im wyższa punktacja, tym większe ryzyko zgonu; wynosi ono od kilku procent w grupie chorych, którzy uzyskali 1 punkt, do kilkudziesięciu procent w grupie z najwyższą punktacją.¹¹ Wyniki uzyskane w skali CRB-65 mogą w połączeniu z całościową oceną kliniczną stanowić pomoc w podjęciu ważnej decyzji, czy pacjent może być leczony w domu, czy jednak powinien zostać skierowany do szpitala lub nawet na oddział intensywnej terapii (OIT) (patrz przykłady poniżej).

Badania laboratoryjne

Jeśli diagnostyka zapalenia płuc odbywa się w ośrodku posiadającym bazę laboratoryjną, zamiast skali CRB-65 należy zastosować skalę CURB-65, w której dodatkowa składowa U oznacza stężenie mocznika (urea) w surowicy. Jeśli przekracza ono 7 mmol/l (40 mg/dl), świadczy to o stanie katabolicznym i zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, jednocześnie pogarszając rokowanie.^10,11

Należy wykonać badanie morfologii krwi obwodowej oraz wskaźników oceniających funkcję nerek i wątroby, oznaczyć glikemię oraz stężenia elektrolitów. Wśród badań laboratoryjnych można uwzględnić biologiczne markery stanu zapalnego, w tym stężenie białka C-reaktywnego (CRP) i prokalcytoniny, które są pomocne zarówno we wstępnej ocenie ciężkości zapalenia płuc, jak i w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.²⁰

Wytyczne dotyczące rozpoznawania zapalenia płuc rekomendują wykonywanie swoistych testów umożliwiających rozpoznanie etiologii choroby: badanie antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila w moczu. Badania mikrobiologiczne obejmują także posiewy plwociny i krwi, których wyniki mogą być szczególnie pomocne u chorych na ciężkie zapalenie płuc lub nieodpowiadających na leczenie.^10,12 Opracowano ilościowe testy molekularne, wykrywające DNA bakterii we krwi, które charakteryzują się znacznie większą czułością i swoistością niż posiewy krwi.²¹ Niestety, nie są one jeszcze dostępne na szeroką skalę.

Zgodnie z wytycznymi BTS u chorych diagnozowanych i leczonych ambulatoryjnie, którzy nie są obciążeni dodatkowymi czynnikami ryzyka, można zrezygnować z wykonywania badań laboratoryjnych.¹¹

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Zgodnie z wytycznymi IDSA/ATS, a także z polskimi zaleceniami, w celu potwierdzenia klinicznego podejrzenia zapalenia płuc należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej.^10,18 Wytyczne BTS podają natomiast, że w przypadku jednoznacznych objawów klinicznych zapalenia płuc nie ma konieczności wykonywania badania radiologicznego u pacjentów z zapaleniem płuc leczonych ambulatoryjnie.¹¹

Badanie radiologiczne należy rutynowo wykonać u pacjentów przyjmowanych do szpitala z podejrzeniem zapalenia płuc. W przypadku braku jednoznacznych zmian radiologicznych przy przyjęciu do szpitala należy rozpocząć leczenie i wykonać kolejne badanie po upływie 24-48 h.¹⁰ U osób w zaawansowanym wieku podeszłym konsolidacja zmian w płucach ujawniająca się w badaniu radiologicznym może nastąpić z opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych. Analogicznie, ustępowanie zmian radiologicznych trwa znacznie dłużej niż u osób młodszych. Wytyczne zalecają wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego po 6 tygodniach od zakończenia leczenia u pacjentów, u których objawy kliniczne nie ustąpiły całkowicie lub istnieje podejrzenie innej choroby, np. raka płuca.

Obraz radiologiczny pozwala na wyodrębnienie odoskrzelowego, płatowego lub śródmiąższowego zapalenia płuc.²²