Pulsoksymetria

Zarówno wytyczne brytyjskie, jak i amerykańskie zalecają wykonywanie nieinwazyjnego badania wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji, SaO₂) z użyciem pulsoksymetru.^10,11 Stwierdzenie nieprawidłowej saturacji, świadczące pośrednio o hipoksemii, może nasunąć podejrzenie zapalenia płuc u pacjenta bez jednoznacznych objawów ze strony układu oddechowego, a także pomóc wstępnie rozpoznać niewydolność oddechową u chorego z już rozpoznanym zapaleniem płuc. Wytyczne BTS zawierają rekomendację, aby zespoły medyczne konsultujące pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc w domu również posługiwały się pulsoksymetrem.¹¹

Wybór miejsca leczenia zapalenia płuc

Szybkie rozpoznanie zapalenia płuc i właściwa decyzja o miejscu leczenia pacjenta mogą mieć decydujące znaczenie dla dalszego przebiegu choroby i ryzyka zgonu. W każdym przypadku zapalenia płuc u osoby w podeszłym wieku należy rozważać zasadność hospitalizacji. Ogólna zasada mówiąca, że chorzy na zapalenie płuc obarczeni małym ryzykiem mogą być leczeni w domu, a ci, u których wyjściowe rokowanie jest gorsze, powinni być leczeni w szpitalu, wydaje się bardzo prosta, ale w praktyce podjęcie decyzji nie jest łatwe i wymaga całościowej analizy sytuacji pacjenta.

Kwalifikacja do leczenia w domu

Zaletami leczenia w warunkach domowych są: komfort pacjenta, zmniejszenie ryzyka powikłań geriatrycznych, w tym zaburzeń świadomości i pogorszenia stanu funkcjonalnego na skutek unieruchomienia, a także ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, zakażenia patogenami szpitalnymi i w konsekwencji ryzyka zgonu. Nie bez znaczenia pozostaje też aspekt ekonomiczny – leczenie w domu może być dla systemu ochrony zdrowia od 10 do 25 razy tańsze niż leczenie w szpitalu.^4,10 Do leczenia w warunkach domowych można zakwalifikować pacjenta, u którego stwierdza się niski stopień ciężkości zapalenia płuc i małe ryzyko zgonu (1 punkt w skali CRB-65) oraz stabilny przebieg chorób współistniejących. Pacjent powinien być zdolny do przyjmowania leków w formie doustnej. Należy upewnić się, że będzie miał zapewnioną odpowiednią opiekę w domu, oraz ustalić możliwość częstej kontroli lekarskiej. Ponadto zawsze należy brać pod uwagę preferencje pacjenta i jego rodziny lub opiekunów.

Kwalifikacja do leczenia w szpitalu

Do leczenia szpitalnego kwalifikują się wszyscy pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów leczenia domowego lub u których istnieją wątpliwości dotyczące rozpoznania. Przy przyjęciu do szpitala należy dokładnie rozważyć obecność wskazań do leczenia na OIT lub przynajmniej na oddziale zapewniającym monitorowanie czynności układu krążenia i oddychania. Ocena kliniczna chorego z zapaleniem płuc powinna być często powtarzana. Oprócz wskazań bezwzględnych istnieje grupa mniejszych kryteriów kwalifikacji do leczenia na OIT. Znajomość tych wytycznych wydaje się kluczowa dla uniknięcia zjawiska tzw. opóźnionego przeniesienia na OIT (late transfer), które dotyczy chorych na zapalenie płuc po nagłym zatrzymaniu krążenia i resuscytacji lub w fazie ciężkiej niewydolności oddechowej. Z tego względu kryteria te przedstawiono poniżej.

Kwalifikacja do leczenia na oddziale intensywnej terapii

Zgodnie z wytycznymi BTS pacjenci, którzy uzyskali 3-4 punkty w skali CRB-65 (lub 4-5 punktów w skali CURB-65), powinni być hospitalizowani na OIT lub oddziale zapewniającym wzmożony nadzór.¹¹

Wytyczne IDSA/ATS podają kryteria większe i mniejsze hospitalizacji na OIT.¹⁰ Do kryteriów większych, stanowiących bezwzględne wskazanie do hospitalizacji na OIT, należą niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej i wstrząs septyczny z koniecznością podawania leków wazopresyjnych. Wśród kryteriów mniejszych należy wymienić: tachypnoe ≥30 oddechów/min, zmiany radiologiczne obejmujące kilka płatów płuc, zaburzenia świadomości, leukopenię, trombocytopenię, zwiększone stężenie mocznika w surowicy (>20 mg/dl), niskie ciśnienie tętnicze wymagające intensywnego leczenia płynami dożylnymi oraz nieskuteczną tlenoterapię (PaO₂/FiO₂ ≤250, gdzie PaO₂ oznacza prężność tlenu we krwi tętniczej, a FiO₂ zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej). Spełnienie trzech z powyższych kryteriów mniejszych jest wskazaniem do hospitalizacji na OIT.

Przykłady kliniczne

Opisane poniżej przypadki konsultacji pacjentów w szpitalnej izbie przyjęć pokazują, że dokładna analiza sytuacji pacjenta zwiększa szansę na podjęcie prawidłowej decyzji dotyczącej miejsca i sposobu leczenia, a tym samym na zapobieżenie rozwojowi powikłań.

Opis przypadku 1

Mężczyzna, lat 78, palący papierosy, dotychczas nieleczony, samodzielny w codziennym funkcjonowaniu. Od dwóch dni członkowie rodziny zaobserwowali pogorszenie ogólnego stanu jego zdrowia i sprawności fizycznej, niechęć do przyjmowania pokarmów i płynów. W badaniu przedmiotowym: pacjent leżący, podsypiający, podaje swoje imię i nazwisko; brak prawidłowej orientacji co do miejsca, czasu i otoczenia; cechy odwodnienia, ciśnienie tętnicze 85/50 mmHg, tętno 100/min, częstość oddechów 28/min. Zdjęcie RTG klatki piersiowej: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca.