Komentarz

Współczesna wielo- i wysokospecjalistyczna medycyna nakierowana jest na opanowanie choroby podstawowej, tymczasem w większości chorób przewlekłych skuteczność terapii zależy od holistycznego podejścia do pacjenta. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) proces chorobowy dotyczy dolnych dróg oddechowych i miąższu płucnego, ale zarówno mediatory reakcji zapalnej, jak i leki stosowane w tej chorobie mają działanie ogólnoustrojowe, przez co mogą powodować dodatkowe problemy zdrowotne lub nasilać choroby współistniejące. Występujące w POChP zaburzenia wentylacji, dyfuzji i perfuzji również mają swoje konsekwencje ogólnoustrojowe. Należy też pamiętać o znaczeniu czynników ryzyka rozwoju POChP, takich jak narażenie na dym tytoniowy i uwarunkowania genetyczne, które są wspólne dla innych chorób. Znaczenie chorób towarzyszących w POChP zostało zauważone i podkreślone przez ekspertów GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) w definicji tej choroby w raporcie z 2006 r. W ostatniej nowelizacji z 2011 r. zagadnieniu temu poświęcono cały rozdział.

Autorzy przedstawionego artykułu skoncentrowali się na pozapłucnych zaburzeniach w przebiegu POChP. Omawiają m.in. niekorzystny mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego związany z osłabieniem siły mięśni szkieletowych, które prowadzi do pogorszenia wydolności wysiłkowej pacjenta i ograniczenia przez niego aktywności fizycznej, czego efektem jest z kolei zanik włókien mięśniowych. Konsekwencją jest zła jakość życia, inwalidztwo i zwiększone ryzyko zgonu. Problem ten jest niedoceniany przez polskich lekarzy, tymczasem pojawia się już na wczesnym etapie rozwoju POChP, dlatego chorym należy zalecać dostosowaną do ich możliwości aktywność fizyczną. Pacjenci z nasilonymi objawami lub wysokim ryzykiem zaostrzeń i ciężkimi zaburzeniami wentylacji płuc powinni być kierowani na rehabilitację pulmonologiczną. Jej efektem jest zmniejszenie odczuwania duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku, poprawa stanu funkcjonalnego oraz jakości życia. Niestety, w Polsce rehabilitacja pulmonologiczna jest praktycznie niedostępna, co wynika między innymi z braku świadomości jej potrzeby w środowisku lekarskim oraz niedoceniania jej efektów przez płatnika świadczeń zdrowotnych.

Spośród różnych chorób współistniejących z POChP choroby układu krążenia są najczęstsze i mają największy wpływ na stan kliniczny i rokowanie – stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów wśród pacjentów hospitalizowanych. Właściwym postępowaniem terapeutycznym jest ich leczenie według przyjętych standardów, nie zaleca się odrębnego postępowania w przypadku współistnienia obu chorób. Leczenie selektywnymi b₁-adrenolitykami uważane jest za bezpieczne, a korzyści wynikające z ich wdrożenia większe niż ryzyko. Po włączeniu tych leków należy ocenić, czy u pacjenta nie występują objawy niepożądane terapii, takie przypadki są jednak rzadkie. Ważną kwestią jest profilaktyka chorób układu krążenia poprzez ograniczenie czynników ryzyka, w tym leczenie uzależnienia od nikotyny, normalizację masy ciała i terapię dyslipidemii. Natomiast sporną kwestią jest przeprowadzanie diagnostyki, szczególnie inwazyjnej, u bezobjawowych pacjentów. Postępowanie takie wydaje się wątpliwe pod względem etycznym i ekonomicznym.

Autorzy opisują również problem osteoporozy, która u pacjentów z POChP pozostaje często nierozpoznana. Nawet pacjentom stosującym doustnie glikokortykosteroidy rzadko zaleca się farmakologiczną profilaktykę osteoporozy, a jeszcze rzadziej przeprowadza się w tej grupie diagnostykę w kierunku tej choroby. Tymczasem jej wystąpieniu sprzyja nie tylko stosowanie glikokortykosteroidów, ale również palenie tytoniu, wiek i ograniczenie aktywności fizycznej, a choroba ta może prowadzić do inwalidztwa. W ramach profilaktyki pierwotnej należy zalecać aktywność fizyczną i leczyć uzależnienie od nikotyny, a w grupie chorych przyjmujących okresowo lub stale doustne glikokortykosteroidy oraz leczonych przewlekle dużymi dawkami tych leków w postaci wziewnej należy pamiętać o profilaktyce farmakologicznej (preparaty wapnia i witamina D) oraz badaniach densytometrycznych.

Autorzy artykułu poruszają też problem zaburzeń neurologicznych i psychicznych. Sfera psyche jest często niedoceniana przez lekarzy, tymczasem człowiek jest jednością psychosomatyczną, nie można zatem rozpoznawać i leczyć zaburzeń somatycznych w oderwaniu od stanu psychicznego. Choroba przewlekła, jaką jest POChP, stanowi silny stresor. Pacjent i jego rodzina stają przed wieloma nowymi dla nich problemami. Wiążą wiele nadziei z terapią, podczas gdy często przynosi ona rozczarowania. Napady duszności wywołują niepokój, obniżają nastrój, wpływają na stan psychiczny, a lęk zmienia próg odczuwania duszności. Autorzy przytaczają badania wskazujące również na upośledzenie zdolności poznawczych w tej grupie chorych. Czynniki te wpływają na postawę chorego, jego zaangażowanie w terapię i umiejętność radzenia sobie w chorobie oraz przekładają się na efektywność leczenia. Trzeba mieć świadomość istnienia takich problemów i edukować chorych, a gdy to konieczne, kierować ich na właściwą terapię.

Uzależnienie od nikotyny też jest chorobą, choć rzadko kto, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy, myśli w ten sposób. Nie ma natomiast wątpliwości, że jest ono odpowiedzialne za 95% zachorowań na POChP w krajach wysokorozwiniętych i że zaprzestanie palenia na każdym etapie rozwoju tej choroby jest dla pacjenta korzystne. Nie można więc leczyć POChP, nie próbując leczyć uzależnienia. Skuteczność leczenia zależy w głównej mierze od motywacji pacjenta i jego świadomości choroby.

Jak widać pomocny w kompleksowej opiece nad chorym na POChP mógłby być psycholog, jednak dopóki nie będzie systemowych rozwiązań umożliwiających finansowanie pracy zespołów terapeutycznych w opiece nad przewlekle chorymi, dopóty o efekcie terapii będą decydować wiedza, umiejętności i zaangażowanie lekarza, pod którego opieką pacjent pozostaje.

Z innych pozapłucnych zaburzeń, które nie zostały wymienione przez autorów, a powinny być uwzględnione w opiece nad chorym na POChP, należy wymienić cukrzycę i zespół metaboliczny oraz zaburzenia oddychania podczas snu (głównie bezdech obturacyjny), które występują w tej grupie istotnie częściej niż w populacji ogólnej. Pacjenci, którzy w wywiadzie podają chrapanie, nieregularne oddychanie w nocy, bezdechy nocne, częste przebudzenia, senność w ciągu dnia lub zaburzenia koncentracji, powinni być przebadani w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu. Obecność tego zaburzenia zwiększa ryzyko rozwoju serca płucnego i zaburzeń depresyjnych, natomiast jego skuteczne leczenie (m.in. za pomocą aparatów wytwarzających dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) znacznie poprawia jakość życia chorych, umożliwia normalne funkcjonowanie w ciągu dnia i poprawia utlenowanie krwi w nocy.

Przy okazji omawiania chorób współistniejących z POChP trzeba wspomnieć o konieczności zachowania czujności onkologicznej, gdyż nowotwory są najczęstszą przyczyną zgonów u osób z łagodną postacią POChP. Innym ważnym problemem jest podatność na zakażenia, w szczególności układu oddechowego, które należą do głównych przyczyn zaostrzeń choroby i zgonów pacjentów hospitalizowanych. Zaleca się coroczne szczepienia przeciw grypie oraz szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką nieskoniugowaną.

Podsumowując, należy podkreślić, że optymalizacja leczenia chorego na POChP oznacza również rozpoznanie i leczenie chorób towarzyszących. Tylko holistyczne podejście do problemów leczenia i opieki nad pacjentem może przynieść pożądane efekty kliniczne.