Podsumowanie wytycznych dla lekarzy opracowanych przez British Occupational Health Research Foundation zawiera zwięzłe zestawienie zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia astmy zawodowej oraz sposobów jej zapobiegania. Ocenia się, że u jednej na sześć osób w wieku produkcyjnym, u której rozwija się astma, istotną rolę w jej patogenezie odgrywają czynniki związane z miejscem pracy, a wykonywany zawód może być dodatkowym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój lub nasilenie objawów choroby. Lekarze zajmujący się dorosłymi chorymi na astmę powinni zawsze pytać ich o charakter wykonywanej pracy, rodzaj substancji, z jakimi stykają się w miejscu pracy, oraz czy dolegliwości związane z astmą zmniejszają swoje nasilenie podczas dni wolnych. Powinni mieć również wiedzę na temat potencjalnie szkodliwych substancji znajdujących się w zakładach pracy. Rozpoznania astmy zawodowej (tj. astmy wywołanej konkretną pracą) nie należy ustalać wyłącznie na podstawie badania podmiotowego. Należy je również poprzeć wynikami badań immunologicznych oraz czynnościowych o potwierdzonej przydatności klinicznej. Po ustaleniu rozpoznania astmy zawodowej podstawowym zaleceniem powinno być jak najszybsze zakończenie dalszej ekspozycji na czynniki wywołujące chorobę, gdyż daje to największe szanse na całkowite ustąpienie zmian. Jeżeli w porę nie zastosuje się właściwych środków zapobiegawczych, rokowanie w astmie zawodowej jest złe. Ocenia się, że całkowite ustąpienie dolegliwości jest możliwe jedynie w 1/3 wszystkich przypadków.

Wprowadzenie

Według wyników najnowszej metaanalizy astma zawodowa może dotyczyć jednego na sześć przypadków astmy u osób dorosłych w wieku produkcyjnym, włączając w to nowe przypadki oraz nawroty choroby.¹ Częstość występowania astmy zawodowej wśród osób zatrudnionych w przemyśle zależy przede wszystkim od charakteru wykonywanej pracy i rodzaju ekspozycji zawodowej. Może się wyraźnie różnić nawet w obrębie jednej gałęzi przemysłu, co może wynikać ze zróżnicowanej skuteczności różnych schematów postępowania oraz kontroli ekspozycji na środki szkodliwe stosowanych przez poszczególnych pracodawców.

O związku między astmą i miejscem pracy można mówić wtedy, gdy wykaże się zależność pomiędzy nasileniem dolegliwości a pracą. Należy dążyć do dokładnego określenia typu astmy związanej z pracą, gdyż ma to odmienne konsekwencje zarówno dla chorego, jak i sposobu postępowania. Termin „astma związana z pracą” obejmuje dwie oddzielne kategorie:

• Astma zawodowa (occupational asthma). Termin ten oznacza przypadki astmy wywołane przez ekspozycję w miejscu pracy na substancje szkodliwe przenoszone z powietrzem, opary lub dymy, przy czym wcześniejsze rozpoznanie astmy lub jego brak nie wyklucza rozpoznania astmy zawodowej.²
• Astma zaostrzona pracą (work-aggravated asthma). Termin ten obejmuje przypadki astmy rozpoznanej znacznie wcześniej lub w początkowym okresie zatrudnienia, której przebieg istotnie się pogorszył w wyniku kontaktu z nieswoistymi czynnikami, takimi jak zimno, suche powietrze, wysiłek fizyczny, pyły, opary.

Astmę zawodową można podzielić natomiast na następujące podtypy:

• Uczuleniowa astma zawodowa (sensitiser-induced occupational asthma). Charakteryzuje się okresem latencji pomiędzy pierwszą ekspozycją na czynnik uczulający a pojawieniem się dolegliwości zależnych od reakcji immunologicznych.
• Astma zawodowa wywołana działaniem czynników drażniących (irritant-induced occupational asthma). Do rozwoju tego typu zaburzeń dochodzi zazwyczaj w okresie kilku godzin od ekspozycji na drażniący gaz, dym lub opary występujące w miejscu pracy.³

Część substancji może powodować rozwój astmy w mechanizmach immunologicznych oraz nieimmunologicznych. Dalsza część wytycznych dotyczy głównie uczuleniowej astmy zawodowej, ocenia się bowiem, że ten mechanizm odgrywa podstawową rolę w ok. 90% przypadków astmy zawodowej.³

Zakres i cel opracowania

W prezentowanych wytycznych podsumowano pochodzące z 2010 r. uaktualnienie wytycznych opartych na zasadach EBM (evidence-based medicine – medycyna oparta na dowodach), opublikowanych przez British Occupational Health Research Foundation. Zalecenia stopniowano zgodnie z systemem gradacji zaproponowanym przez Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).⁴ Pierwsze wydanie tych zaleceń pojawiło się w 2004 r., co zbiegło się w czasie z działaniami Health and Safety Executive (HSE) mającymi na celu zmniejszenie liczby przypadków astmy zawodowej w Wielkiej Brytanii. Jako jedno z narzędzi badawczych wykorzystano Appraisal of Guidelines and Research Evaluation (AGREE).⁵ Celem tego opracowania było:

• przekazanie lekarzom najistotniejszych informacji zgodnych z EBM i dotyczących wykrywania, rozpoznawania, leczenia oraz prewencji astmy zawodowej
• próba zmniejszenia ciężkości przebiegu choroby u poszczególnych pacjentów poprzez wcześniejsze i dokładniejsze rozpoznanie oraz właściwe leczenie
• próba wdrożenia innych wytycznych do klinicznych schematów opieki nad chorym na astmę.

Czynniki ryzyka i prewencja

Podstawowym czynnikiem determinującym ryzyko rozwoju uczuleniowej astmy zawodowej jest nasilenie ekspozycji na czynnik szkodliwy w miejscu pracy. W związku z tym metody prewencji pierwotnej powinny być ukierunkowane na całkowitą eliminację ekspozycji w miejscu pracy lub istotne jej zmniejszenie. Do innych czynników ryzyka zalicza się współistnienie atopii oraz uwarunkowania genetyczne, a w odniesieniu do kilku substancji istotne znaczenie ma również wpływ palenia tytoniu. W ogólnej populacji często obserwuje się współistnienie astmy i nieżytu nosa. Rozpoznanie nieżytu nosa o podłożu zawodowym zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju astmy zawodowej, przy czym ryzyko rozwoju astmy jest największe w pierwszym roku po pojawieniu się objawów nieżytu nosa.

Rozpoznanie

Rozpoznanie astmy opiera się na stwierdzeniu charakterystycznego zespołu objawów i dolegliwości przy braku alternatywnego wytłumaczenia ich pochodzenia. Podstawą rozpoznania jest bardzo dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe. Prawdopodobieństwo rozpoznania astmy zwiększa się, jeżeli występują co najmniej dwa spośród objawów, takich jak świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel; w badaniu osłuchowym stwierdza się rozlane świsty; a w wynikach badań czynnościowych układu oddechowego niewytłumaczone innymi przyczynami obniżenie wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁ – forced expiratory volume in 1 second) lub szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow). Więcej szczegółów na temat rozpoznania znajduje się w opracowaniu „British Guideline on the Management of Asthma”.⁶

Wczesne rozpoznanie choroby oraz zatrzymanie dalszej ekspozycji na czynniki szkodliwe daje największe szanse na całkowite ustąpienie zaburzeń. Do ustalenia czynnika odpowiedzialnego za rozwój astmy zawodowej konieczne jest dokładne wypytanie chorego o charakter wykonywanej pracy, styczność z czynnikami o potencjalnie szkodliwym działaniu oraz wiedza na temat zależności pomiędzy ekspozycją na poszczególne substancje a ryzykiem rozwoju choroby. Lista szkodliwych substancji dostępna jest na stronach internetowych HSE.⁷ Istotne jest również ustalenie, czy objawy zmniejszają swoje nasilenie po ustaniu ekspozycji na czynniki występujące w miejscu pracy, np. podczas dni wolnych od pracy lub podczas urlopu.