BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
NowoŚci w praktyce
Skuteczność statyn stosowanych przed operacjami kardiochirurgicznymi
dr n. med. Katarzyna Styczkiewicz
Streszczenie
Wstęp.
Pomimo postępu w technikach leczenia oraz poprawy jakości opieki okołooperacyjnej pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym obciążeni są znaczącym ryzykiem powikłań okołozabiegowych. Statyny uzyskały duże znaczenie w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby niedokrwiennej serca. Uważa się również, że poprawiają wyniki okołooperacyjne pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z przyczyn kardiologicznych.
Cele.
Celem analizy była ocena skuteczności przedoperacyjnego leczenia statynami dorosłych pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym.
Metody.
Do analizy włączano badania kliniczne z losowym doborem do grup, porównujące terapię statynami przed zabiegiem chirurgicznym (niezależnie od rodzaju statyny, czasu jej stosowania i dawki) z placebo lub postępowaniem standardowym. W tym celu przeszukano bazy danych: Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, metaRegister of Controlled Trials. Pierwszorzędowym punktem końcowym analizy był zgon w okresie pooperacyjnym (śmiertelność wewnątrzszpitalna lub 30-dniowa), a za punkty drugorzędowe oceny przyjęto wystąpienie zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, migotania przedsionków, niewydolności nerek, a także czas pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu oraz wystąpienie działań niepożądanych statyn.
Wyniki.
Do analizy włączono wyniki 11 badań zrealizowanych w latach 1999-2010 i obejmujących 984 pacjentów. Średnia wieku uczestników badań wyniosła 64,6±9,0 lat w grupie pacjentów leczonych statyną oraz 65,5±9,3 lat w grupie kontrolnej. Mężczyźni stanowili 71,5% badanych. Jedynie do dwóch badań włączano pacjentów poddawanych zabiegom innym niż pomostowanie aortalno-wieńcowe (22% wszystkich pacjentów). W większości badań stosowano atorwastatynę w dawkach 20 mg/24 h lub 40 mg/24 h (6 badań) oraz symwastatynę w dawce 20 mg/24 h (2 badania), a w pojedynczych badaniach fluwastatynę (w dawce 80 mg/24 h), rozuwastatynę (20 mg/24 h) oraz prawastatynę (40 mg/24 h). Czas przedoperacyjnego leczenia statyną różnił się w poszczególnych badaniach: w części badań statynę podawano tylko wieczorem przed operacją, a maksymalny okres leczenia przed zabiegiem wynosił 4 tygodnie. Jedynie w trzech badaniach opisano przywrócenie leczenia statynami po zabiegu operacyjnym. Stosowanie statyn w okresie przedoperacyjnym nie wpływało na ryzyko zgonu w krótkoterminowej obserwacji (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,98, 95% przedział ufności [CI – confidence interval]: 0,14-7,10; p=0,98) oraz występowanie udaru mózgu (OR 0,70, 95% CI 0,14-3,63; p=0,67), zawału mięśnia sercowego (OR 0,52, 95% CI: 0,20-1,30; p=0,16) i niewydolności nerek (OR 0,41, 95% CI: 0,15-1,12; p=0,08), natomiast zmniejszało częstość występowania migotania przedsionków (OR 0,40, 95% CI: 0,29-0,55; p<0,01), czas pobytu pacjentów na oddziale intensywnej terapii (o 3,39 h, 95% CI: 1,01-5,77; p=0,005) oraz w szpitalu (o 0,48 dnia, 95% CI 0,11-0,85; p=0,01). Analiza w podgrupach nie zmieniła istotnie wyników. W przypadku badań, w których jednym z punktów końcowych było bezpieczeństwo stosowania statyn, nie zaobserwowano istotnego wpływu statyn na częstość występowania działań niepożądanych.
Wnioski.
Stosowanie statyny przed zabiegiem kardiochirurgicznym zmniejsza ryzyko występowania migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym, a także skraca czas pobytu pacjentów na oddziale intensywnej terapii oraz w szpitalu. Leczenie statyną przed zabiegiem nie ma wpływu na ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym, częstość występowania udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego i niewydolności nerek. Ponieważ uczestnicy badań włączonych do analizy byli poddawani głównie rewaskularyzacji mięśnia sercowego, wyniki analizy nie powinny być ekstrapolowane na pacjentów poddawanych innym zabiegom kardiochirurgicznym.
Komentarz
prof. UJ, dr hab. med. Piotr Jankowski
I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego UJ CM w Krakowie
Statyny, będące najważniejszą grupą leków hipolipemizujących, stały się w ostatnich latach podstawową grupą leków kardiologicznych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich towarzystw naukowych decyzja o intensywności działań zmierzających do modyfikacji stylu życia pacjenta, jak również o włączeniu farmakoterapii, zależy od wyjściowego stężenia cholesterolu LDL oraz od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.1 Docelowe stężenie cholesterolu LDL również zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. I tak u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem należy dążyć do stężenia cholesterolu LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl), w przypadku wysokiego ryzyka celem jest stężenie <2,5 mmol/l (<100 mg/dl), a u pacjentów obciążonych niższym ryzykiem <3,0 mmol/l (<115 mg/dl). Wszyscy pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym poddawani operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, należą do grupy bardzo dużego ryzyka.
Od lat 90. ubiegłego wieku w piśmiennictwie trwa dyskusja, czy w działaniu statyn ważniejsze jest obniżanie stężenia cholesterolu czy własności pleotropowe wykraczające poza działanie hipolipemizujące. Działania pleotropowe statyn to między innymi: stabilizacja niestabilnych blaszek miażdżycowych, poprawa funkcji komórek śródbłonka, działanie antyagregacyjne, profibrynolityczne, zmniejszanie cech zapalenia oraz uszkodzenia reperfuzyjnego miokardium.2 W ostatnich latach przewagę zdobyli zwolennicy teorii, że podstawowe znaczenie ma zmniejszanie stężenia cholesterolu, jednak w praktyce wciąż zaleca się postępowanie, które wykorzystuje działania pleotropowe statyn. Na przykład u wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, nawet u tych z niskim stężeniem cholesterolu, zaleca się stosowanie dużych dawek statyn.1 Wykazano, że korzyści kliniczne ze stosowania tych leków pojawiają się, już zanim dojdzie do istotnego obniżenia stężenia cholesterolu.
W rozwoju odpowiedzi zapalnej u osób poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym na tętnicach wieńcowych bierze udział kilka czynników. Jednym z ważniejszych jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego, co poza indukowaniem reakcji zapalnej wiąże się z upośledzeniem funkcji śródbłonka. Uważa się, że m.in. te mechanizmy przyczyniają się do uszkodzenia miokardium u osób operowanych w krążeniu pozaustrojowym. W wielu badaniach wykazywano, że statyny poprawiają funkcję śródbłonka i zmniejszają stężenie markerów zapalenia.3 W badaniach włączonych do analizy czas leczenia statyną w okresie przedoperacyjnym był krótki i niewystarczający do pełnego ujawnienia się efektu hipolipemizującego, komentowana publikacja potwierdza więc znaczenie pozalipidowych mechanizmów korzystnego działania statyn u osób poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.
Warto pamiętać, że częstość stosowania przez pacjenta statyn w okresie po hospitalizacji zależy w dużym stopniu od tego, czy leki te zostaną mu zalecone przy wypisie ze szpitala.4 Wykazano przy tym większą częstość zalecania tych leków przy wypisie pacjentom, którzy stosowali statynę podczas hospitalizacji.5 Reasumując, w komentowanej pracy nie wykazano wpływu na „twarde” punkty końcowe, a tylko na częstość występowania migotania przedsionków oraz długość hospitalizacji, jednak sam fakt stosowania statyn w okresie przed operacją prawdopodobnie zwiększa częstość ich zalecania przy wypisie i w ten sposób poprawia rokowanie w obserwacji długoterminowej. W celu udowodnienia takiego działania należałoby jednak znacząco wydłużyć czas obserwacji w badaniach włączonych do komentowanej analizy. Wspomniany wpływ stosowania statyn w czasie hospitalizacji na częstość ich stosowania w okresie poszpitalnym jest szczególnie istotny u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, gdyż wykazano, że pacjentom po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego statyny są przepisywane rzadziej niż pacjentom po przezskórnej interwencji wieńcowej.6,7
Piśmiennictwo:
1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.
2. Mihos CG, Salas MJ, Santana O. The pleiotropic effects of the hydroxy-methyl-glutaryl-CoA reductase inhibitors in cardiovascular disease: a comprehensive review. Cardiol Rev 2010;18:298-304.
3. Martínez-Comendador JM, Alvarez JR, Mosquera I, et al. Preoperative statin treatment reduces systemic inflammatory response and myocardial damage in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:998-1005.
4. Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K. Statyny w ostrych zespołach wieńcowych. Kardiol Pol. 2002;57:451-4.
5. Fonarow GC, Gawlinski A, Moughrabi S, et al. Improved treatment of coronary heart disease by implementation of a Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program (CHAMP). Am J Cardiol 2001;87:819-22.
6. Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Pajak A i wsp. Krakowski Program Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca. Realizacja wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca w okresie po hospitalizacji w latach 1997/98 i 1999/2000. Przegl Lek 2003;60:142-6.
7. Hiratzka LF, Eagle KA, Liang L, et al. Atherosclerosis secondary prevention performance measures after coronary bypass graft surgery compared with percutaneous catheter intervention and nonintervention patients in the Get With the Guidelines database. Circulation 2007;116(11 Suppl):I207-12.