Dostęp Otwarty

Najczęstsze błędy

Błędy w postępowaniu w zakażeniach układu moczowego

Kierownik Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok

Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jedną z najczęstszych infekcji. Postępowanie zależy od tego, czy jest ono niepowikłane, czy powikłane oraz czy dotyczy dolnego odcinka układu moczowego, czy górnego.

Wiele problemów związanych z ZUM wymaga dalszych badań, jednak istnieją wytyczne, dotyczące postępowania w podstawowych sytuacjach klinicznych, które nie zawsze są przestrzegane. Artykuł stanowi przegląd najczęstszych błędów postępowania w zakażeniach układu moczowego.

Błąd 1. Zlecanie bez uzasadnienia posiewu moczu

Bezzasadne jest wykonywanie posiewu moczu, jeżeli z góry wiadomo, że nie zmieni to postępowania lekarskiego. W przypadku bezobjawowej bakteriurii należy wykonać badania mikrobiologiczne tylko u kobiet w ciąży, pacjentów po transplantacji nerki i u chorych przygotowywanych do zabiegów urologicznych lub biopsji nerki.1 Bakteriuria u kobiety definiowana jest jako występowanie przynajmniej 105 kolonii tej samej bakterii na 1 ml moczu w dwóch próbkach pobranych w odstępie co najmniej 24 godzin.

Bezobjawowa bakteriuria

Badania w tym kierunku wykonuje się tylko u kobiet w ciąży, pacjentów po transplantacji nerki i u chorych przygotowywanych do zabiegów urologicznych lub biopsji nerki.

Błąd 2. Zaniechanie zbadania genitaliów i gruczołu krokowego u mężczyzny z dyzurią

Dyzuria może być spowodowana nie tylko zapaleniem cewki moczowej, lecz także zapaleniem stercza lub najądrza. Stosunek płciowy obarczony ryzykiem zakażenia oraz ropny wyciek z cewki moczowej w wywiadzie sugerują rzeżączkę lub nierzeżączkowe zapalenie cewki, najczęściej o etiologii Chlamydia trachomatis lub Ureaplasma urealyticum. U około 30% pacjentów rzeżączka współistnieje z chlamydiozą. W przypadku ropnego wycieku z cewki moczowej, który prawdopodobnie związany jest z wcześniejszym stosunkiem płciowym, stosuje się empiryczne leczenie obydwojga partnerów dwoma lekami jednocześnie: azytromycyną (jednorazowo doustnie 1 g) lub doksycykliną w dawce 100 mg co 12 godzin przez 7 dni oraz ceftriaksonem podanym pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo) w dawce jednorazowej 125 mg, lub doustnym cefiksymem 400 mg jednorazowo.2,3

Błąd 3. Nierozróżnianie między ZUM niepowikłanym a powikłanym

W ZUM niepowikłanym stosuje się leczenie empiryczne, bez wykonywania badań dodatkowych. W powikłanym wykonuje się badania obrazowe (przynajmniej USG), badanie moczu (ogólne i posiew) oraz krwi (kreatynina, CRP, leukocytoza, posiew). Stosuje się także inne leki niż w niepowikłanym i terapia trwa dłużej. Powikłane zakażenia układu moczowego dotyczą dzieci, kobiet w ciąży, mężczyzn oraz chorych z nieprawidłowościami funkcjonalnymi lub anatomicznymi, szczególnie układu moczowego, lub z kamicą nerkową, obniżoną odpornością, po cewnikowaniu pęcherza oraz w ciągu 2 tygodni po pobycie w szpitalu.

Ostre objawy dyzuryczne u kobiety, bez wycieku z cewki moczowej i upławów, powinny nasuwać podejrzenie zapalenia pęcherza moczowego. U młodej, nieciężarnej kobiety nie powinno się wykonywać żadnych dodatkowych badań (w tym posiewu moczu). Celem leczenia powinno być przede wszystkim zwalczanie bólu (ibuprofen w dawce dobowej 200-800 mg).2 Jeżeli stan pacjentki jest dobry, najlepiej jest zastosować – za jej zgodą – leczenie przyczynowe odroczone, w przypadku utrzymywania się objawów po 48 godzinach. Jeśli objawy ustąpią, można nie stosować leku przeciwbakteryjnego. Często zakażenie ustępuje samoistnie, a bakterie zostają wypłukane po zwiększeniu podaży płynów. Zapalenie pęcherza wyjątkowo rzadko powoduje ciężkie powikłania (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek [OOZN] lub sepsę), dlatego odroczenie zastosowania leku przeciwbakteryjnego nie stanowi ryzyka. Kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) skraca jednak czas trwania objawów o 2 dni, nawet u chorych, u których nie stwierdzono obecności leukocytów i azotynów w moczu.4 Według zaleceń amerykańskich i europejskich5,6 w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego można stosować doustnie: nitrofurantoinę w dawce 100 mg co 12 h przez 5 dni, kotrimoksazol w dawce 960 mg (800 mg sulfametoksazolu + 160 mg trimetoprimu) co 12 h przez 5 dni, jednorazowo 3 g fosfomycyny lub piwmecylinam (lek niedostępny w Polsce). Duża skuteczność i mała tendencja do rozwoju szczepów lekoopornych oraz niewielki ujemny wpływ ekologiczny przemawiają za preferowaniem nitrofurantoiny (w Polsce furaginy) w niepowikłanych zakażeniach dolnego odcinka dróg moczowych u kobiet.7 Lekami II rzutu są podawane doustnie: amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg (500 mg amoksycyliny + 125 mg kwasu klawulanowego) co 12 h przez 3-7 dni lub cefalosporyny I generacji (cefaleksyna 2 × 1 g) albo II generacji (ester acetoksyetylowy cefuroksymu 250 mg/24 h w dwóch podzielonych dawkach bądź cefaklor w dawce 250 mg co 8 h; tabletki o przedłużonym uwalnianiu co 12 godzin po 375 mg przez 3-7 dni). Nawet u starszych kobiet z niepowikłanym objawowym ZUM leczenie powinno trwać 3-6 dni, gdyż dłuższe (7-14 dni) powodowało większą liczbę działań niepożądanych.8 Wyjątek stanowią kobiety z przebytymi zakażeniami w wywiadzie, chorobami towarzyszącymi lub obciążeniem rodzinnym.9

Błąd 4. Stosowanie fluorochinolonów w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego

W takich przypadkach należy unikać chinolonów, które powinny być zarezerwowane do leczenia zakażeń powikłanych, OOZN oraz przypadków ZUM opornego na inne leki przeciwbakteryjne. Ze względu na rosnącą oporność na tę grupę leków i ich poważne działania niepożądane (uszkodzenie ścięgien) wskazane jest oszczędzanie fluorochinolonów do stosowania wyłącznie w szczególnych wskazaniach.10

Odroczenie leczenia przeciwbakteryjnego

Często zakażenie ustępuje samoistnie, a bakterie zostają wypłukane po zwiększeniu podaży płynów. Zapalenie pęcherza wyjątkowo rzadko powoduje ciężkie powikłania (OOZN lub sepsę), dlatego odroczenie zastosowania leku przeciwbakteryjnego nie stanowi ryzyka.

Błąd 5. Jednakowe leczenie zapalenia pęcherza moczowego i OOZN

W przypadku podejrzenia OOZN (ból w okolicy lędźwiowej, objaw Goldflama i gorączka >38°C) należy wykonać badania laboratoryjne (posiew moczu, CRP, leukocytoza, kreatynina w surowicy) oraz obrazowe (USG nerek, tomografia komputerowa [TK]). Po pobraniu moczu na posiew należy rozpocząć leczenie empiryczne, w zależności od stanu klinicznego i prawdopodobieństwa powikłanego ZUM. U osób w starszym wieku często występują objawy nieswoiste, utrudniające rozpoznanie (zaburzenia orientacji i świadomości). W badaniach Rollino i wsp.11 OOZN potwierdzono za pomocą TK lub rezonansu magnetycznego (MR) u prawie 93% chorych, podczas gdy posiew moczu był dodatni u około 24%, zaś posiew krwi zaledwie u około 16%. Ujemny wynik posiewu może być spowodowany stosowanym wcześniej leczeniem przeciwbakteryjnym, błędami techniki hodowli, niską wirulencją bakterii lub atypowymi patogenami. Ponieważ u 7% chorych bez zmian w TK posiew moczu był dodatni, Rollino i wsp. zalecają przeprowadzenie obu badań przy podejrzeniu OOZN. Ponad 30% pacjentów z OOZN ze zmianami w TK lub MR nie miało dodatnich posiewów ani krwi, ani moczu, więc nie można było bez tych badań obrazowych rozpoznać OOZN. W Polsce z badań obrazowych w OOZN zwykle wykonuje się tylko USG, co wystarcza do wykluczenia przeszkody w odpływie moczu. Badanie TK może być jednak konieczne, gdy nie stwierdza się odpowiedzi na leczenie w ciągu 72 godzin.11 Zwiększona leukocytoza z tzw. przesunięciem rozmazu w lewo oraz wzrost stężenia CRP w surowicy świadczą zwykle o ciężkości OOZN, ale nie o wytworzeniu ropnia nerki.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wg obecnych zaleceń5 powinno zależeć od: ciężkości choroby, chorób towarzyszących, stosowanych wcześniej leków, ich tolerancji lub alergii, lokalnej oporności bakterii oraz dostępności leku i kosztów. Nie ma wprawdzie dowodów na przewagę leczenia parenteralnego, ale jest ono w OOZN powszechnie zalecane.5 W niepowikłanym OOZN o niezbyt ciężkim przebiegu, u pacjentów niewymiotujących, lekiem I rzutu może być doustna cyprofloksacyna w dawce 500 mg co 12 h lub lewofloksacyna doustnie w dawce 500 mg co 6 h przez 7-10 dni. Fluorochinolonów nie powinno się stosować, gdy oporność na nie szczepów pozaszpitalnych w danym środowisku przekracza 10%. Wówczas stosuje się: cefalosporyny (ceftriakson dożylnie, w dawce 1-2 g co 24 h, ceftybuten w dawce 400 mg co 12 h przez 10-14 dni), kotrimoksazol w dawce 960 mg co 12 h przez 14 dni lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg co 12 h przez 10-14 dni. U chorego z dużym nasileniem objawów zaleca się ceftriakson 1-2 g na dobę lub aminoglikozyd w jednorazowej dawce dobowej 120-160 mg, przynajmniej do czasu uzyskania wyniku posiewu moczu.

Zasadą postępowania w objawowym ciężkim ZUM jest początkowe leczenie parenteralne, pomimo że w analizie Cochrane nie ma dowodów na jego przewagę nad leczeniem doustnym.12 Dotyczy to przede wszystkim chinolonów, gdyż doustne beta-laktamy są mniej skuteczne w leczeniu oraz w zapobieganiu nawrotom. Jeżeli wybrano taką opcję, należy dołączyć jednorazowe wstrzyknięcie ceftriaksonu w dawce 2 g lub dobową dawkę aminoglikozydu, wynoszącą 120-160 mg. Po uzyskaniu wyniku posiewu moczu leczenie należy skorygować na podstawie antybiogramu. Rollino i wsp.11 stosowali ceftriakson dożylnie w dawce 2 g co 24 h przez 5 dni, po czym doustnie cyprofloksacynę w dawce 400 mg co 12 h przez 14 dni. Jeżeli nie stwierdzono poprawy po 72 h, modyfikowano leczenie. Uzyskano 100% wyleczenia, z nawrotami u 16%, w tym licznymi nawrotami u mniej niż 2% chorych.