Dostęp Otwarty

Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Cykl „Choroby internistyczne u kobiet w ciąży” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Dariusza Moczulskiego, Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Astma podczas ciąży

dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Uważa się, że astma jest najczęstszą chorobą układu oddechowego występującą u kobiet w ciąży.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać astmę u kobiety w ciąży

• wdrożyć leczenie astmy u kobiety w ciąży

• modyfikować leczenie astmy u kobiety w ciąży

• rozpoznać sytuacje wymagające hospitalizacji

Zależności pomiędzy astmą a ciążą

Ocenia się, że astma występuje u 3-12% kobiet w ciąży, przy czym w ostatnich latach częstość ta się zwiększyła.1,2 U kobiet chorych na astmę ryzyko wystąpienia niektórych powikłań ciąży, m.in. stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, wad wrodzonych oraz zgonu okołoporodowego, jest większe niż u ciężarnych, które nie chorują na astmę.2 Lepsza kontrola astmy wiąże się z mniejszą częstością powikłań ciąży.3-6

Ciąża może modyfikować przebieg astmy, znane są również kazuistyczne opisy dramatycznych zaostrzeń astmy w I trymetrze ciąży wymagające jej przerwania.7 Z różnych badań wynika, że u 22-41% kobiet w ciąży chorujących na astmę można spodziewać się stabilnego przebiegu choroby, u kolejnych 18-36% obserwuje się poprawę, a u 22-42% kobiet objawy się nasilają.8 Przyjmuje się, że u 1/3 kobiet astma podczas ciąży ma taki sam przebieg jak przed ciążą, u 1/3 zmniejsza swoje nasilenie, a u 1/3 jej przebieg się pogarsza.1 U większości kobiet podczas kolejnych ciąż przebieg astmy jest podobny.5,9 Nie wyjaśniono w pełni, dlaczego podczas ciąży przebieg astmy zmienia się, jednak za główną przyczynę uznaje się zmiany hormonalne. Zwiększa się stężenie kortyzolu, który ma działanie przeciwzapalne, co może korzystnie wpływać na przebieg astmy. Progesteron poprzez zwiększenie wentylacji minutowej oraz działanie rozkurczające na mięśnie gładkie może wpływać korzystnie na przebieg astmy, ale może również w wyniku zmniejszenia reaktywności receptorów β2 oraz nasilenia zjawiska ich regulacji na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego nasilać refluks żołądkowo-przełykowy i pogarszać kontrolę astmy.6,10 Za rolą czynników hormonalnych przemawia również fakt, że nawet u 30-40% kobiet chorych na astmę obserwuje się nasilenie dolegliwości oraz wahania szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow) w okresie okołomenstruacyjnym.11 Wśród innych czynników mogących mieć związek z przebiegiem astmy u kobiet wymienia się otyłość, większą skłonność do depresji oraz większą podatność na szkodliwy wpływ palenia tytoniu.12

Przebieg astmy w ciąży

Przyjmuje się, że u 1/3 kobiet astma podczas ciąży ma taki sam przebieg jak przed ciążą, u 1/3 zmniejsza swoje nasilenie, a u 1/3 jej przebieg się pogarsza.

Częstość występowania zaostrzeń astmy w okresie ciąży nie została dokładnie określona. Ostatnio wykazano, że do zaostrzeń dochodzi u około 12% kobiet z rozpoznaniem astmy łagodnej, odsetek ten zwiększa się jednak do 52% w grupie kobiet z ciężką astmą.13 Prawie 20% chorych na astmę kobiet wymaga podczas ciąży co najmniej jednej wizyty na oddziale pomocy doraźnej z powodu nasilenia dolegliwości, a około 60% ciężarnych z zaostrzeniem astmy jest hospitalizowanych.14 Do zaostrzeń może dojść w każdym momencie ciąży, ale najczęściej występują one w II trymestrze (20.-25. tydzień ciąży).1 Podczas porodu stosunkowo rzadko dochodzi do zaostrzeń astmy, co może mieć związek z łagodniejszym przebiegiem tej choroby w okresie ostatnich 4 tygodni ciąży.9 Przebieg astmy w ciąży uzależniony jest od ciężkości choroby przed ciążą – ciężka astma jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka zaostrzenia choroby podczas ciąży.1 Innym czynnikiem ryzyka zaostrzenia są wirusowe zakażenia dróg oddechowych. Na związek pomiędzy ciążą, szczególnie u chorych na astmę, a zwiększoną podatnością na zakażenia wirusowe zwrócono również uwagę w ostatnim czasie, kiedy zaobserwowano, że zarówno chorzy na astmę, jak i ciężarne należeli do grup o zwiększonej zachorowalności na grypę wywołaną wirusem H1N1.15 Wydaje się, że zjawisko to można tłumaczyć zaburzeniami równowagi aktywności limfocytów Th1 oraz Th2. Zarówno u chorych na astmę, jak i u kobiet w ciąży obserwuje się przesunięcie aktywności w kierunku szeregu cytokin Th2-zależnych oraz zmniejszenie syntezy cytokin szeregu Th1, takich jak interferon, co może sprzyjać zakażeniom wirusowym.15,16 Zdania na temat roli atopii są podzielone; w jednym z prospektywnych badań, które objęło grupę prawie 200 ciężarnych chorych na astmę, częstość występowania zaostrzeń wymagających hospitalizacji była większa u chorych na astmę nieatopową niż atopową, ten typ astmy wiązał się także z częstszym występowaniem ciężkich postaci astmy.17 Nie można również wykluczyć wpływu płci płodu na przebieg astmy podczas ciąży. Kwon i wsp. w badaniu prospektywnym obejmującym 700 ciężarnych chorujących na astmę wykazali, że zmienność PEF (traktowana jako wykładnik kontroli oraz ciężkości astmy), po uwzględnieniu wpływu szeregu innych czynników, jest o około 10% większa u ciężarnych z płodem płci żeńskiej.18 Wydaje się, że wytłumaczeniem dla tego zjawiska może być zwiększone uwalnianie przez płód męski androgenów, które mogą modulować rozkurcz mięśni gładkich zależny od receptorów β2-adrenergicznych oraz odpowiedź na histaminę. Hipotezę o wpływie płci płodu na przebieg astmy zdają się potwierdzać wyniki badań ankietowych; wskazują one, że u chorych na astmę kobiet, które urodziły córki, dolegliwości takie, jak duszność i wybudzanie ze snu związane z astmą, były podczas ciąży bardziej nasilone niż u kobiet, które urodziły synów.19 Pojawiały się hipotezy, że jednym z czynników wpływających na przebieg astmy u ciężarnych może być rasa. Część autorów obserwowało zwiększoną częstość występowania zaostrzeń, wizyt na oddziałach pomocy doraźnej i wykorzystania glikokortykosteroidów systemowych u ciężarnych rasy czarnej, wydaje się jednak, że ma to związek głównie z gorszą jakością opieki prenatalnej.20

Zaostrzenia astmy w ciąży

Do zaostrzeń może dojść w każdym momencie ciąży, ale najczęściej występują one w II trymestrze (20.-25. tydzień ciąży).

Z wielu opracowań wynika, że bardzo istotny wpływ na występowanie zaostrzeń astmy podczas ciąży ma nieprzestrzeganie przez ciężarne zaleceń dotyczących stosowania wziewnych glikokortykosteroidów.1,21 Enriquez i wsp. w kohortowym badaniu obejmującym 8100 ciężarnych chorych na astmę wykazali, że podczas ciąży istotnie zmniejsza się wykorzystanie wszystkich 3 najistotniejszych grup leków stosowanych w leczeniu astmy: glikokortykosteroidów wziewnych, β2-mimetyków stosowanych doraźnie oraz glikokortykosteroidów systemowych przyjmowanych podczas zaostrzeń. W okresie od 5. do 13. tygodnia ciąży wykorzystanie glikokortykosteroidów wziewnych zmniejszyło się o 23%, β2-mimetyków o 13%, a glikokortykosteroidów systemowych aż o 54%.22 Z innego opracowania wynika jednak, że około 40% ciężarnych byłoby skłonnych stosować leki, jeżeli zaleciłby je położnik prowadzący ciążę.23 Ciężarne chore na astmę rzadziej niż kobiety chore na astmę niebędące w ciąży otrzymują glikokortykosteroidy systemowe w okresie zaostrzeń astmy, rzadziej również są leczone glikokortykosteroidami wziewnymi.24

 

Zmiany czynności układu oddechowego związane z ciążą

Zjawiskiem często obserwowanym podczas ciąży jest obrzęk błony śluzowej w obrębie dróg oddechowych, szczególnie jamy nosowej. Ocenia się, że u około 20% kobiet w ciąży występują objawy nieżytu błony śluzowej nosa, co tłumaczy się przede wszystkim wpływem łożyskowego hormonu wzrostu.25 Podczas ciąży zmienia się konfiguracja klatki piersiowej – zwiększa się kąt żebrowy i obwód dolnej części klatki piersiowej, a kopuła przepony unosi się o około 4-5 cm. W wyniku uniesienia kopuły przepony, którego nie kompensuje w pełni poszerzenie dolnej części łuku żebrowego, zmniejsza się o około 18% (300-500 ml) czynnościowa objętość zalegająca (FRC – functional residual capacity). Zmniejszenie FRC pociąga za sobą równomierne obniżenie zapasowej objętości wydechowej (ERV – expiratory reserve volume) oraz objętości zalegającej (RV – residual volume). Najczęściej, pomimo zmniejszenia FRC, całkowita pojemność płuc (TLC – total lung capacity) oraz pojemność życiowa nie zmieniają się istotnie podczas ciąży. Nie obserwuje się również istotnych zmian siły mięśni oddechowych. Według większości autorów ciąża nie prowadzi do istotnych zmian przepływu powietrza, w czasie jej trwania nie zmieniają się istotnie wskaźniki takie, jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1forced expiratory volume in one second), szczytowy przepływ wydechowy (PEF – peak expiratory flow) oraz natężony przepływ mierzony w różnych punktach natężonej pojemności życiowej.8,26 W jednym z prospektywnych badań obserwowano jednak obniżanie się PEF o około 0,65 l/min na każdy tydzień wieku ciążowego, przy czym największe obniżenie stwierdzono podczas pomiaru w pozycji leżącej na plecach.27 Warto również zauważyć, że powrót PEF do wartości sprzed ciąży odbywa się stosunkowo powoli – po około 6 tygodniach od porodu utrzymuje się średnio na poziomie około 72% wartości rejestrowanych w początkowym okresie ciąży.27 Co prawda w większości badań nie obserwowano istotnych zależności pomiędzy objawami astmy a obiektywnymi wykładnikami przebiegu i powikłań ciąży, ale opisuje się istnienie znamiennych korelacji pomiędzy FEV1 (wartość FEV1 można potraktować jako wykładnik ciężkości choroby) a masą urodzeniową dziecka,28 średnia wartość FEV1 była również niższa w grupie kobiet, u których rozwinęło się nadciśnienie tętnicze podczas ciąży, oraz kobiet, u których do rozwiązania doszło przed 37. tygodniem ciąży.29

Wyraźne zmiany czynnościowe widoczne są również w zakresie napędu oddechowego oraz wentylacji minutowej. Centralny napęd oddechowy oceniany na podstawie P0,1 (ciśnienie na poziomie jamy ustnej mierzone po 100 ms od zamknięcia zastawki na początku wdechu) zwiększa się stale od 13. tygodnia ciąży i normalizuje dopiero po 24 tygodniach od porodu. W okresie ciąży spoczynkowe zużycie tlenu wzrasta o około 15%, a szybkość przemiany materii o 20%; zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne pociąga za sobą konieczność większej wentylacji minutowej, która może wzrosnąć nawet o 50%. Zwiększenie wentylacji minutowej oraz alkaloza oddechowa kompensowana drogą metaboliczną (zmniejszenie stężenia wodorowęglanów do 18-22 mmol/l) należą do fizjologicznych zmian równowagi kwasowo-zasadowej obserwowanych podczas ciąży.30 U większości kobiet pH zawiera się w zakresie 7,40-7,47, a PaCO2 pomiędzy 28 a 32 mmHg. W następstwie hiperwentylacji nieznacznie zwiększa się też PaO2 (100-106 mmHg).31 Do wzrostu wentylacji minutowej dochodzi przede wszystkim w następstwie zwiększenia objętości oddechowej, częstość oddychania wzrasta nieznacznie, głównie w późniejszym okresie ciąży. Ocenia się, że nawet 75% kobiet uskarża się okresowo na duszność podczas ciąży, co próbuje się łączyć z uświadomieniem przez ciężarne zwiększenia wentylacji.30