Dostęp Otwarty

Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

43-letni mężczyzna z bólem w klatce piersiowej

lek. Grzegorz Powalski, prof. dr hab. med. Grażyna Rydzewska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie

OPIS PRZYPADKU

43-letni mężczyzna został przyjęty do Kliniki z powodu bólu w klatce piersiowej, który w momencie zgłoszenia się pacjenta na Szpitalny Oddział Ratunkowy trwał od około godziny. Ból pojawił się po raz pierwszy przed czterema miesiącami i występował kilka razy w tygodniu. Miał charakter pieczenia, ściskania i gniecenia, promieniował do pleców, w okolicę dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa. Pojawianie się bólu nie miało związku z wysiłkiem fizycznym ani z przyjmowaniem posiłków. Dolegliwości występowały sporadycznie również w nocy. Wówczas dyskomfortowi w klatce piersiowej towarzyszył suchy uporczywy i napadowy kaszel z subiektywnym odczuciem duszności. Pacjent leczył się z powodu rozpoznanego przed czterema laty nadciśnienia tętniczego. Przyjmował amlodypinę w monoterapii w dawce 10 mg/24 h. Od 20 lat palił papierosy, około 15 sztuk dziennie. Wywiad rodzinny wykazał, że ojciec pacjenta przebył zawał mięśnia sercowego w wieku 70 lat, a matka leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia).

W badaniu przedmiotowym stan pacjenta określono jako dobry. Stwierdzono: pykniczną budowę ciała, BMI 31 kg/m2, ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg, tętno 90/min, klatkę piersiową symetryczną o prawidłowej ruchomości oddechowej. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy; częstość akcji serca była miarowa, bez szmerów patologicznych nad sercem. W badaniu jamy brzusznej odnotowano bolesność przy głębokiej palpacji w okolicy nadbrzusza środkowego. Nie ujawniono oporów patologicznych ani objawów otrzewnowych. W badaniach dodatkowych stwierdzono:

1. EKG – rytm zatokowy, miarowy, o częstości akcji serca 85/min. Lewogram pozycyjny. Bez cech ogniskowego niedokrwienia, w zapisach wykonanych w odstępie godzinnym także bez cech niedokrwienia.

2. Badania laboratoryjne: morfologia krwi w granicach normy, w badaniach biochemicznych stwierdzono niewielkiego stopnia hipokaliemię i hipercholesterolemię, aktywność enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego (mioglobina, troponiny, CK-MB, AlAT i AspAT) pozostawała prawidłowa.

1. Wskaż najczęstszą przyczynę bólu w klatce piersiowej:

a. Choroba wieńcowa, w tym zawał mięśnia sercowego

b. Choroby opłucnej

c. Choroba refluksowa przełyku

d. Kamica żółciowa

 

Najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej w populacji polskiej są choroby serca. Przyczyną tego objawu mogą być także choroby i zaburzenia w obrębie innych narządów, układów oraz struktur, w tym:

  • narządów i struktur wewnętrznych klatki piersiowej: tętnicy głównej, tętnic płucnych, przełyku, tchawicy wraz z oskrzelami, opłucnej oraz śródpiersia
  • narządów i struktur szyi oraz ściany klatki piersiowej: nerwów czuciowych, rdzenia kręgowego, kręgosłupa, przyczepów chrzęstnych żeber do mostka, mięśni, skóry oraz gruczołów piersiowych
  • narządów jamy brzusznej: żołądka, dwunastnicy, trzustki i skóry.

 

U pacjenta z bólem w klatce piersiowej należy w pierwszej kolejności potwierdzić lub wykluczyć etiologię związaną z unaczynieniem wieńcowym. Choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) oraz jej ostre powikłania są najczęstszą przyczyną zgonów w populacji ogólnej. Typowy ból o charakterze wieńcowym ma postać ściskania, gniecenia, dławienia lub pieczenia. Czasem określany jest przez pacjentów jako niestrawność lub dyskomfort w klatce piersiowej. Jest najczęściej rozlany, trudny do zlokalizowania, zamostkowy, dość typowo jednostronnie promieniujący do lewej kończyny górnej, żuchwy, barku, rzadziej do nadbrzusza (maska brzuszna zawału mięśnia sercowego – często ściany dolnej mięśnia sercowego) lub pleców. Nie zależy od ruchów oddechowych ani od pozycji ciała. Jeśli miejsce bólu można zlokalizować pod opuszką palca, to ból ten ma najpewniej charakter pozawieńcowy. W stabilnej chorobie wieńcowej ból trwa zazwyczaj 2-10 min. Ból trwający <1 min lub ból tępy trwający kilka godzin rzadko ma charakter wieńcowy. W przypadku bólu dławicowego trwającego >30 min, o stanowczo większym nasileniu, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi (potliwość, duszność, osłabienie, nudności, lęk), nieustępującego po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po zastosowaniu nitrogliceryny, należy podejrzewać ból zawałowy. Ból, który jest objawem zapalenia osierdzia, najczęściej ma charakter ostry, kłujący. Typowo zlokalizowany jest przedsercowo, może także promieniować, trwa jednak zwykle wiele godzin lub dni. Jest niezależny od intensywności wysiłku fizycznego, a jego natężenie jest zmienne. W rozwarstwieniu aorty ból jest bardzo silny, rozdzierający i przeszywający, gwałtownie narasta oraz często promieniuje w okolicę międzyłopatkową. Stan pacjenta szybko pogarsza się. Ból w klatce piersiowej pojawiający się w schorzeniach opłucnej jest najczęściej określany przez pacjentów jako ostry, kłujący oraz, co jest dość charakterystyczną cechą, nasilający się w czasie ruchów oddechowych. Innymi, dość rzadkimi przyczynami bólu w klatce piersiowej u osób młodych jest: zespół Tietzego lub zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna).

2. Kolejnym krokiem diagnostycznym u tego pacjenta powinno być wykonanie:

a. Gastroskopii

b. Badania USG jamy brzusznej

c. Badania echokardiograficznego przezklatkowego oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

d. Tomografii komputerowej klatki piersiowej

Najczęstsza przyczyna zgonów

U pacjenta z bólem w klatce piersiowej należy w pierwszej kolejności potwierdzić lub wykluczyć etiologię związaną z unaczynieniem wieńcowym. Choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) oraz jej ostre powikłania są najczęstszą przyczyną zgonów w populacji ogólnej.