Błąd 6. Stosowanie nitrofurantoiny w OOZN

W OOZN nie powinno się stosować nitrofurantoiny i fosfomycyny, które nie osiągają odpowiedniego stężenia w tkance nerkowej.¹³ Leki te mogą być podawane tylko w zapaleniu pęcherza moczowego oraz w profilaktyce nawrotów ZUM.

Błąd 7. Stosowanie amoksycyliny w OOZN

W Polsce ponad 20% szczepów E. coli jest opornych na ampicylinę i amoksycylinę. Jeżeli istnieje podejrzenie OOZN wywołanego przez bakterie Gram(+), można zastosować amoksycylinę w dawce 250-500 mg, ale z kwasem klawulanowym w dawce 125 mg na tabletkę 2-3 razy na dobę. U osób z dużą masą ciała, aby uniknąć zbyt dużej dawki zwykle źle tolerowanego kwasu klawulanowego, można zastosować skojarzenie leku złożonego, zawierającego amoksycylinę i kwas klawulanowy 2 razy dziennie, z jednoczesnym podaniem samej amoksycyliny dodatkowo (np. 2 × 1 g). Może to być wykorzystane zwłaszcza w pierwszych 2 dobach leczenia. Średnia dawka kwasu klawulanowego, wynosząca 250 mg/24 h, zwykle wystarcza do zahamowania aktywności beta-laktamazy. W OOZN wywołanym przez wrażliwe bakterie można zastosować kotrimoksazol w dawce 960 mg co 12 h przez 14 dni.

Błąd 8. Zapominanie o ropniu nerki, który występuje u prawie 25% chorych z OOZN

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest ropnym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem miąższu nerki, które u około 23% chorych może być powikłane ropniem nerki. Można go wykryć za pomocą badania TK lub MR. Według Rollino i wsp. w badaniu USG nie wykryto tej zmiany u ponad 52% tych chorych, u których była ona widoczna w TK i MR.¹¹ Także Stojadinovic i wsp.¹⁴ wykazali, że TK jest 37 razy bardziej czuła w wykrywaniu ropnia nerki niż USG. Wykrycie ropni wymaga przedłużonego leczenia, trwającego 30 dni.¹⁵ Badanie TK wykonane po 30 dniach stosowania ceftriaksonu w dawce dobowej 2 g wykazało ustąpienie ropni nerki u wszystkich chorych.¹¹

Błąd 9. Zbyt mała wnikliwość w ustalaniu przyczyny nawrotów ZUM

Często zapomina się o przyczynach ZUM innych niż współżycie seksualne, zabiegi na drogach moczowych lub zmniejszenie odporności przez chorobę ogólnoustrojową. W badaniu Rollino i wsp.¹¹ nawracającemu ZUM towarzyszyła obecność refluksu pęcherzowo-moczowodowego u 21% chorych. Wszyscy, poza jednym pacjentem, byli skutecznie leczeni endoskopowym ostrzykiwaniem ujścia pęcherzowo-moczowodowego. Nawracające ZUM może być także spowodowane predyspozycją rodzinną.⁹ Nawroty mogą być spowodowane przetokami jelitowo-pęcherzowymi (w zapaleniach jelita grubego, np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna, raku jelita grubego, wrodzonych zaburzeniach anatomicznych układu moczowego). Mogą one być wykryte w badaniu TK, które powinno się wykonać u pacjenta z nawracającym ZUM niezwiązanym z chorobą gruczołu krokowego, kamicą układu moczowego, stosunkami seksualnymi i cewnikowaniem.¹⁶

Szczególnie oporne na leczenie jest ZUM przebiegające z wytworzeniem się biofilmu bakteryjnego. Jest to struktura białkowo-śluzowa, która wiąże bakterie z podłożem, tworząc ich kolonie, otoczone glikopolisacharydowo-białkową macierzą. Bakterie są niewrażliwe na mechanizmy obronne gospodarza i niedostępne dla leków antybakteryjnych. Okresowo bakterie mogą być uwalniane z biofilmu, powodując nawroty objawowego ZUM. Do powstawania biofilmu szczególnie usposabia pozostawienie na stałe cewnika w pęcherzu lub miedniczce nerkowej.

Błąd 10. Brak współpracy lekarzy z lokalnym laboratorium mikrobiologicznym

Taka współpraca umożliwia uzyskanie informacji dotyczącej oporności bakterii w danym środowisku, która może się zmieniać. Monitorowanie mikrobiologiczne powinno być dokonywane na bieżąco, a informacje o oporności najczęstszych drobnoustrojów przekazywane lekarzom przynajmniej raz w roku. Dotyczy to szczególnie oporności E. coli, która najczęściej wywołuje ZUM.

Błąd 11. Niedocenianie ekologicznych skutków stosowania antybiotyków

Dotyczy to głównie antybiotyków o szerokim spektrum działania, szczególnie fluorochinolonów i cefalosporyn III generacji,⁵ które prowadzą do selekcji opornych bakterii oraz kolonizacji lub zakażenia bakteriami o rozszerzonym spektrum oporności. Stosowanie cefalosporyn przyczynia się do rozwoju enterokoków opornych na wankomycynę, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter spp. z rozszerzonym spektrum beta-laktamaz i Clostridium difficile. Stosowanie fluorochinolonów prowadzi do rozwoju metycylinoopornych Staphylococcus aureus i pałeczek, takich jak Pseudomonas aeruginosa, opornych na fluorochinolony. Lekami, które są stosowane od wielu lat i nie powodują lekooporności, są: nitrofurantoina i fosfomycyna oraz niedostępna w Polsce piwmecylinam. Prawdopodobnie wynika to z ich małego wpływu na fizjologiczną florę jelit. Lekami, które niszczą florę jelitową, są m.in. trimetoprim, kotrimoksazol, chinoliny, ampicylina i amoksycylina.

W pracy nie uwzględniono błędów popełnianych w związku z cewnikowaniem pęcherza moczowego, których może być bardzo wiele. Zasady zapobiegania i leczenia ZUM u pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym omówione są przez Hootona i wsp. jako zalecenia Infectious Diseases Society of America,¹⁷ których streszczenie zawarto w jednej z poprzednich publikacji autora.³