Uogólnione upośledzenie czynności mięśnia sercowego

Po zatrzymaniu krążenia następuje często uogólnione upośledzenie czynności mięśnia sercowego, które zwykle ustępuje w ciągu 48-72 h. Można je ocenić ilościowo, wykonując wczesne i powtarzane badania echokardiograficzne.⁷ U niektórych pacjentów może być konieczne zastosowanie leków inotropowych, np. dobutaminy, lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Przydatne jest monitorowanie rzutu serca z uwagi na odpowiedź zapalną towarzyszącą zespołowi poresuscytacyjnemu, w przebiegu której dochodzi do znacznego rozszerzenia naczyń krwionośnych, wymagającego zastosowania wazopresorów, np. noradrenaliny.²

Dążenie do uzyskania optymalnego stanu neurologicznego po zatrzymaniu krążenia

Jakość życia w odległym czasie po zatrzymaniu krążenia większości pacjentów, którzy przeżyli, jest dobra.⁸ Częstą przyczyną chorobowości i zgonów pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia jest jednak uszkodzenie mózgu związane z zatrzymaniem krążenia. Wśród pacjentów, u których resuscytacja zakończyła się sukcesem i zostali przyjęci na OIT, ale zmarli w trakcie pobytu w szpitalu, uszkodzenie mózgu było przyczyną śmierci 68% osób po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia i 23% po zatrzymaniu krążenia, do którego doszło w szpitalu.² Wyniki leczenia zależą w dużej mierze od kontrolowania utlenienia tkanek, stężenia glukozy oraz ciepłoty ciała. Zagadnienia te omówiono w dalszej części artykułu.

Kontrola ponownego utlenienia tkanek

W początkowym okresie po przywróceniu przepływu krwi duże stężenie tlenu w tkankach może przyczynić się do pogłębienia uszkodzenia neuronów w następstwie wytwarzania wolnych rodników uszkadzających mitochondria. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach lepsze wyniki neurologiczne po zakończonej powodzeniem resuscytacji uzyskiwano dzięki kontrolowanemu ponownemu utlenieniu tkanek za pomocą wentylacji z zastosowaniem minimalnej wartości wskaźnika oksygenacji (FiO₂) wymaganej w celu zapewnienia właściwego wysycenia krwi tętniczej tlenem (94-96% zamiast 100%).⁹

Wyniki te potwierdzono w badaniu rejestrowym, w którym przeanalizowano dokumentację medyczną ponad 6 tys. pacjentów. Na podstawie gazometrii pierwszej pobranej próbki krwi tętniczej stwierdzono, że nadmierne utlenienie krwi po resuscytacji wiązało się z gorszymi wynikami leczenia niż utlenienie prawidłowe lub niedotlenienie.¹⁰ W innym badaniu rejestrowym przeanalizowano dokumentację medyczną ponad 12 tys. pacjentów – u których zastosowano najmniejsze wartości PaO₂ i kontrolowano inne czynniki mogące mieć wpływ na wystąpienie u nich nasilenia zaburzeń (np. pogłębienia ciężkości przebiegu choroby) – nie zaobserwowano jednak wyraźnej zależności między nadmiernym utlenieniem krwi a umieralnością.¹¹ Z kolei niedotlenienie zwiększało umieralność.

Ponieważ przedstawione wyniki są sprzeczne, powinno się unikać niepotrzebnego nadmiernego utlenienia krwi tętniczej, zwłaszcza we wczesnym okresie po zatrzymaniu krążenia. Trzeba jednak dodać, że tylko staranne monitorowanie utlenienia krwi pozwala uniknąć ryzyka niedotlenienia.

Kontrola stężenia glukozy

Po zatrzymaniu krążenia często występuje hiperglikemia. Jeśli pojawia się ona u osób niechorujących na cukrzycę, zależność między najwyższym i najniższym stężeniem glukozy we krwi a przeżyciem pacjenta w trakcie jego pobytu w szpitalu przybiera kształt litery U, czyli zarówno duże, jak i małe stężenia glukozy są związane z niższym odsetkiem przeżycia.¹² W jednym z badań wykazano, że ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi we właściwych granicach (4,4-6,1 mmol/l; ≈79-110 mg/dl), dzięki podawaniu insuliny, ograniczała umieralność szpitalną wśród pacjentów chirurgicznych leczonych na OIT.¹³ W innym badaniu, w którym przeanalizowano wyniki ponad 6 tys. pacjentów leczonych na OIT, umieralność w ciągu 90 dni pobytu w szpitalu była większa wśród pacjentów przydzielonych losowo do grupy ścisłej kontroli glikemii (w granicach 4,5-6,0 mmol/l; ≈81-108 mg/dl), niż w grupie, w której dążono do osiągnięcia stężenia glukozy we krwi 10,0 mmol/l (≈180 mg/dl).¹⁴ Ciężka hipoglikemia (stężenie glukozy we krwi <2,2 mmol/l; ≈40 mg/dl) wystąpiła u 6,8% pacjentów z grupy intensywnej kontroli i u 0,5% pacjentów z grupy kontrolnej (p <0,001).

Udowodniono również niekorzystny wpływ dużej zmienności glikemii na wynik leczenia.¹⁵ Zgodnie z przyjętym obecnie wspólnym stanowiskiem u pacjentów po przywróceniu krążenia należy dążyć do utrzymania stężenia glukozy we krwi ≤10 mmol/l (≈180 mg/dl), unikając jednak epizodów hipoglikemii.⁵

Utrzymywanie odpowiedniej ciepłoty ciała

Hipotermię terapeutyczną uznano za część standardowego postępowania u pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia i są w śpiączce.^2,16 Hipotermia terapeutyczna jest jednak stosowana na podstawie dowodów z jednego badania randomizowanego i jednego badania z rzekomą randomizacją.² Wykazano w nich, że uzyskiwano lepsze wyniki neurologiczne po opuszczeniu szpitala, jeśli zatrzymanie krążenia poza szpitalem było spowodowane migotaniem komór, w chwili przywiezienia do szpitala pacjent był nadal nieprzytomny i w ciągu 12-24 h po przywróceniu spontanicznego krążenia obniżono temperaturę jego ciała do 32-34°C.

Korzyści z zastosowania hipotermii u pacjentów po zatrzymaniu krążenia z powodu innych zaburzeń rytmu lub w trakcie pobytu w szpitalu udowodniono głównie na podstawie wyników badań obserwacyjnych z grupą kontrolną złożoną z pacjentów leczonych dawniej lub obecnie.^17,18 W przeprowadzonym niedawno we Francji badaniu na podstawie analizy dokumentacji medycznej nie stwierdzono poprawy wyników leczenia dzięki zastosowaniu hipotermii u pacjentów, u których przyczyną zatrzymania krążenia były zaburzenia rytmu serca niepoddające się defibrylacji (aktywność elektryczna bez tętna [PEA – pulseless electrical activity] lub asystolia).¹⁹

Zdaniem niektórych autorów jakość dowodów potwierdzających korzystne działanie hipotermii terapeutycznej u pacjentów po zatrzymaniu krążenia jest niedostateczna i należy przeprowadzić prospektywne badanie, porównujące wpływ utrzymywania temperatury ciała na poziomie 36°C v. 33°C u osób po zatrzymaniu krążenia z powodu jakichkolwiek zaburzeń rytmu serca.²⁰ Ponieważ nie można założyć, że hipotermia przyniesie korzyść wszystkim pacjentom po zatrzymaniu krążenia, niektórzy autorzy chętniej posługują się określeniem „celowane leczenie temperaturą” (targeted temperature management) niż „hipotermia terapeutyczna”.

Hipotermię można osiągnąć w sposób łatwy i mało kosztowny, podając dożylnie zimne płyny (30 ml/kg 0,9% NaCl lub płynu Ringera) lub stosując okłady z lodu w okolice pachwin, pach oraz wokół głowy i szyi. Rozpoczęcie oziębiania ciała przed przywiezieniem chorego do szpitala pozwala na szybsze osiągnięcie pożądanej temperatury i możliwie najlepszą ochronę układu nerwowego dzięki łagodnej hipotermii. Nową metodą oziębiania ciała pacjentów z zatrzymaniem krążenia jest chłodzenie jamy nosowo-gardłowej za pomocą perfluorokarbonu podawanego przez kaniulę donosową.²¹ Przed rozpoczęciem ochładzania należy zastosować zwiotczenie i sedację pacjenta w celu uniknięcia dreszczy. Zastosowanie magnezu może ułatwić oziębienie ciała, ponieważ rozszerza on naczynia krwionośne i zmniejsza występowanie dreszczy. Oprócz wymienionych środków stosuje się również urządzenia do wewnętrznego lub zewnętrznego chłodzenia. Jeśli chłodzenie jest zapewnione, pacjenta można przewieźć do pracowni badań naczyniowych.⁶

W fazie podtrzymywania chłodzenia powinno się monitorować temperaturę ciała, by zapobiec jej wahaniom. Najlepiej zastosować w tym celu metody chłodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, zapewniające utrzymanie odpowiedniej temperatury ciała.²² Ponowne ogrzewanie powinno się odbywać z prędkością około 0,25°C/h.²³ Powikłania hipotermii terapeutycznej wymieniono w tabeli.^23,24

Przewidywanie wyniku leczenia

Przewidywanie wyniku leczenia pacjentów będących w śpiączce po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia jest wyjątkowo trudne.²⁵ Wszystkie uznane wytyczne, np. te opracowane przez American Academy of Neurology,²⁶ są oparte na danych zgromadzonych przed rozpowszechnieniem stosowania hipotermii. Dołączenie hipotermii i sedacja, która często towarzyszy takiej terapii, może opóźnić przywrócenie reakcji ruchowych do 5-6 dni od zatrzymania krążenia. W przeprowadzonych ostatnio badaniach dwóch spośród 14 chorych będących w śpiączce, leczonych za pomocą hipotermii, u których odpowiedzią motoryczną w trzecim dniu był najwyżej wyprost, odzyskało świadomość (jeden po 5, drugi po 6 dniach),²⁷ a sześciu chorych leczonych podobnie wyszło ze stanu wegetatywnego mimo wystąpienia stanu padaczkowego związanego z niedotlenieniem.²⁸