Powszechnie wiadomo, że działania podjęte po przywróceniu krążenia (ROSC – return of spontaneous circulation) znacząco wpływają na jakość życia pacjentów, którzy przeżyli, a postępowanie z pacjentami po nagłym zatrzymaniu krążenia i wyniki ich leczenia są w poszczególnych szpitalach bardzo różne.¹ W artykule przedstawiono niektóre z ostatnich osiągnięć w leczeniu i poprawie rokowania pacjentów, którzy przebyli zatrzymanie krążenia i są w śpiączce.

U takich pacjentów często rozwija się zespół poresuscytacyjny (PCAS – post-cardiac arrest syndrome).

Jeśli zatrzymanie krążenia nastąpiło w przebiegu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-elevation myocardial infarction), preferowaną metodą przywracania przepływu w naczyniach wieńcowych jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention). Angiografia wieńcowa i PCI wykonane w trybie pilnym są również korzystne u wielu pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia z powodu zawału serca bez uniesienia ST (non-STEMI). Powszechnie przyjętym elementem strategii leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia, będących w śpiączce jest utrzymywanie właściwej temperatury ciała z zastosowaniem łagodnej hipotermii, takie postępowanie utrudnia jednak ocenę rokowania i sprawia, że jest ona mało wiarygodna.

Zespół poresuscytacyjny

Zespół poresuscytacyjny rozwija się w następstwie przedłużającego się niedokrwienia narządów podczas zatrzymania krążenia i odpowiedzi na jego przywrócenie.² Na zespół ten składają się:

• uszkodzenie mózgu związane z zatrzymaniem krążenia
• zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia
• niedokrwienie narządów i odpowiedź na przywrócenie krążenia
• każda choroba poprzedzająca zatrzymanie krążenia.

Aby uzyskać jak najlepszy wynik leczenia, konieczne jest wdrożenie postępowania ukierunkowanego na każdy z wymienionych elementów.³ Opracowane wytyczne opublikowano w dwóch dokumentach.^4,5

Zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia

Nagłe zatrzymanie krążenia, do którego dochodzi poza szpitalem (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest), najczęściej jest spowodowane chorobą wieńcową. Podstawowym celem leczenia STEMI, przebiegającego z zatrzymaniem krążenia lub bez niego, jest jak najszybsze i całkowite przywrócenie przepływu krwi. W tym celu stosuje się PCI, leki fibrynolityczne lub jedno i drugie.

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa

W sytuacji gdy wprowadzenie balonu do światła tętnicy może nastąpić w czasie <90 min od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej, pierwotna PCI jest preferowaną metodą leczenia, ponieważ daje większą szansę całkowitego przywrócenia przepływu krwi niż podanie leków fibrynolitycznych. Niewykluczone, że jest tak również w przypadku pacjentów z zatrzymaniem krążenia w przebiegu STEMI, u których przeprowadzono skuteczną resuscytację, choć zagadnienie to nigdy nie było przedmiotem randomizowanych badań klinicznych.

Elektrokardiogram (EKG) po resuscytacji

12-odprowadzeniowe EKG wykonane wcześnie po skutecznej resuscytacji jest mniej wiarygodne dla oceny ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej niż wykonane u pacjentów, u których nie doszło do zatrzymania krążenia. W niedawnym badaniu przeprowadzonym we Francji uzyskano następujące wyniki:⁶

• u 435 (61%) spośród 714 pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zatrzymania krążenia, do którego doszło poza szpitalem, nie stwierdzono oczywistej pozasercowej przyczyny zatrzymania krążenia i wykonano u nich angiografię naczyń wieńcowych w połączeniu z PCI, jeśli takie postępowanie było wskazane
• u 304 (70%) spośród tych 435 pacjentów stwierdzono co najmniej jedno zwężenie w tętnicy wieńcowej
• u 96% spośród 134 pacjentów z uniesieniem odcinka ST w zapisie EKG występowało co najmniej jedno zwężenie w tętnicy wieńcowej, a u 99 (74%) z nich zabieg PCI był skuteczny.

Wśród pozostałych 301 pacjentów z innymi zmianami w zapisie EKG u 176 (58%) występowała co najmniej jedna zmiana w tętnicach wieńcowych, a 78 (26%) przebyło skuteczną PCI.

Wyniki tego badania potwierdzają, że w grupie pacjentów, u których nastąpiło zatrzymanie krążenia poza szpitalem, przydatność EKG w przewidywaniu niedrożności tętnicy wieńcowej jest niewielka, dlatego u wszystkich osób, u których do zatrzymania krążenia doszło poza szpitalem, z innych przyczyn niż ewidentnie niekardiologiczne, należy rozważyć pilne wykonanie angiografii tętnic wieńcowych. Kontrowersje budzi fakt, że dotyczy to także pacjentów bez cech STEMI w zapisie EKG.

Ciśnienie tętnicze

U pacjentów, których po przywróceniu krążenia w wyniku resuscytacji przyjęto na oddział intensywnej terapii (OIT), często obserwuje się niskie wartości ciśnienia tętniczego. Nie określono, jakie powinno być optymalne ciśnienie tętnicze po resuscytacji, ale prawdopodobnie zależy to od wartości typowych dla danego pacjenta. Musi być wystarczająco wysokie, by zapewnić przepływ mózgowy mimo upośledzenia autoregulacji krążenia mózgowego, ale nie na tyle wysokie, by zwiększało pracę mięśnia sercowego, który może być niedostatecznie ukrwiony.