W dziedzinie intensywnej opieki medycznej wyniki leczenia tradycyjnie wyraża się w kategoriach przeżywalności. U pacjentów, którzy przeżyli ciężką, zagrażającą życiu chorobę, przez co najmniej dwa lata po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii (OIT) obserwuje się istotne pogorszenie jakości życia związanej ze zdrowiem oraz sprawności fizycznej i funkcjonowania społecznego.^1,2 Taka choroba ma również istotny negatywny wpływ na sferę ekonomiczną, społeczną, fizyczną oraz psychiczną osób, które opiekują się pacjentem po wypisaniu go ze szpitala.³ Coraz częściej uznaje się więc, że przeżywalność po przyjęciu na OIT jest niedostateczną miarą wyników leczenia. Optymalnym parametrem oceny jest powrót do aktywności i jakości życia zbliżonych do tych sprzed wystąpienia choroby. W artykule zwrócono uwagę na chorobowość związaną z następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby wymagającej leczenia na OIT, a także potrzebę zapewnienia ciągłości rehabilitacji u takich pacjentów.

Przykłady fizykalnych i niefizykalnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby zestawiono w tabeli 1.

Rzadko ocenia się te długoterminowe problemy dotyczące pacjentów po przebytej ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, przeprowadzono też mało badań naukowych dotyczących interwencji, które mogłyby poprawiać sprawność fizyczną i jakość życia tych pacjentów lub przyspieszać ich powrót do zdrowia. Zainteresowanie budzi jednak kwestia, czy rehabilitacja mogłaby ograniczać te niekorzystne następstwa choroby, jak stwierdzono w najnowszych zaleceniach National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby.⁴ Wiele danych potwierdza zasadność wykorzystywania rehabilitacji i programów ćwiczeń fizycznych jako narzędzi wspomagania fizycznej rekonwalescencji u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością serca lub zespołem przewlekłego zmęczenia.^5-7 Występują u nich podobne problemy jak u pacjentów, którzy przeżyli ciężką, zagrażającą życiu chorobę: pogorszenie sprawności funkcjonowania, ogólne osłabienie kondycji fizycznej, często też duszność. Wykazano, że programy ćwiczeń fizycznych w tych grupach pacjentów są bezpiecznym i skutecznym sposobem poprawy jakości życia, wydolności fizycznej oraz funkcjonowania psychospołecznego.

Rehabilitacja podczas pobytu pacjenta na OIT

W różnego rodzaju badaniach naukowych, w tym ankietowych, kohortowych oraz randomizowanych badaniach klinicznych, oceniano efekty stosowania różnych strategii rehabilitacji u pacjentów z ciężką, zagrażającą życiu chorobą podczas ich pobytu na OIT:

• Interwencje oparte na metodach fizycznych i fizjoterapeutycznych obejmują stosowanie różnych manewrów oddechowych w celu poprawy wentylacji i usuwania wydzieliny z dróg oddechowych, ćwiczenia na stole pionizacyjnym, rozciąganie, ćwiczenia bierne i wspomagane, przenoszenie, uruchamianie oraz ćwiczenia naśladujące ruchy wykonywane podczas chodzenia.^8,9
• W grupie 103 pacjentów z niewydolnością oddechową, u których stosowano wczesne uruchomienie jako element rutynowej rehabilitacji oddechowej na OIT, było ono bezpieczne i uzasadnione.¹⁰
• Wykorzystanie tzw. szpitalnego zespołu wczesnego uruchomienia pacjenta (mobility team), składającego się [w warunkach brytyjskich – przyp. red.] z pielęgniarki OIT, asystenta pielęgniarskiego oraz fizjoterapeuty, a także tzw. protokołów uruchomienia pacjenta (mobility protocol) spowodowało skrócenie czasu pobytu na OIT oraz czasu hospitalizacji w grupie poddanej interwencji (n=165) w porównaniu z grupą standardowej opieki (n=165); stwierdzono również, że wprowadzenie wczesnego uruchamiania pacjenta było bezpieczne.¹¹
• Nadzorowany trening fizyczny w okresie pobytu na OIT zwiększał siłę mięśni i poprawiał stan czynnościowy pacjentów, a także wydłużał czas bez wspomagania oddychania za pomocą respiratora w grupie leczonej (n=20) w porównaniu z grupą kontrolną (n=19).¹²
• Zaproponowano wykorzystywanie dzienniczków prowadzonych przez pacjentów jako metody ograniczania niefizykalnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby. W dużym badaniu, obejmującym 352 pacjentów w okresie rekonwalescencji po ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, dzienniczki prowadzone przez pacjentów ułatwiały uzyskanie poprawy w zakresie zdrowia psychicznego i zmniejszały stres pourazowy (PTSD – post-traumatic stress disorder), zwłaszcza u pacjentów z większym jego nasileniem.¹³
• Stwierdzono, że wielokierunkowa interwencja rehabilitacyjna, obejmująca przerywaną sedację w połączeniu z fizjoterapią i terapią zajęciową u pacjentów wentylowanych za pomocą respiratora przyczyniała się do wcześniejszego powrotu do stanu samodzielnego funkcjonowania w ocenie dokonywanej w momencie wypisania ze szpitala, a także wiązała się z krótszym trwaniem majaczenia oraz większą liczbą dni bez wentylacji za pomocą respiratora w grupie leczonej (n=49) w porównaniu z grupą kontrolną (n=55).¹⁴

Te przykłady rehabilitacji prowadzonych w czasie przebywania pacjenta na OIT podkreślają znaczenie i potencjał interwencji, które mogłyby poprawić wyniki leczenia u pacjentów we wczesnych fazach po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby.

Rehabilitacja po wypisaniu pacjenta z OIT i ze szpitala

W piśmiennictwie nie ma zbyt wielu danych dotyczących rehabilitacji po wypisaniu z OIT, zwłaszcza stosowanej u pacjentów, którzy zostali już wypisani ze szpitala. Nie jest również jasne, jakie elementy powinna ona obejmować. Nie ma dowodów na korzyści z jej zastosowania, którymi mogłyby kierować się przychodnie prowadzące dalszą terapię, i takie postępowanie nie jest rutynową praktyką. Jeżeli tego rodzaju działania są podejmowane, to ich zakres jest różny w poszczególnych ośrodkach i nie zawsze obejmują one ważne elementy rehabilitacji, które byłyby ukierunkowane na fizykalne i niefizykalne następstwa ciężkiej, zagrażającej życiu choroby (tab. 1).¹⁵

Badania dotyczące rehabilitacji

W przeprowadzonym niedawno badaniu dotyczącym programów prowadzonych przez pielęgniarki u pacjentów leczonych uprzednio na OIT, rozpoczynanych w momencie wypisania pacjenta z takiego oddziału i kontynuowanych po wypisaniu ze szpitala, nie stwierdzono różnicy w wynikach leczenia w porównaniu ze zwykłą opieką.¹⁶ Trudno jest ustalić, czy na wyniki badania nie wpłynęły takie czynniki, jak moment zastosowania i ograniczony zakres interwencji.

W badaniu klinicznym, w którym oceniano rehabilitację po ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, pacjentów przypisywano losowo do grupy ocenianej interwencji lub grupy kontrolnej. U pacjentów z obu grup zastosowano opiekę polegającą na poradnictwie dotyczącym problemów psychologicznych, psychospołecznych i fizycznych oraz ćwiczeń fizycznych do samodzielnego wykonywania. Pacjenci z grupy ocenianej interwencji dodatkowo otrzymali podręcznik szczegółowo opisujący 6-tygodniowy program rehabilitacji.¹⁷ Rehabilitacja prowadzona u pacjentów, którzy otrzymali podręcznik, zmniejszyła depresję, ale nie ograniczyła urojeniowych wspomnień z pobytu na OIT. W porównaniu z grupą kontrolną w grupie interwencji nastąpiła również poprawa sprawności fizycznej ocenianej wg kwestionariusza Short-Form Health Survey (SF-36) po ośmiu tygodniach i sześciu miesiącach (p=0,006).

W małym badaniu kohortowym uzyskano zachęcające wyniki wskazujące na zasadność podejmowania przez pacjentów rehabilitacji w trybie ambulatoryjnym.¹⁸ U pacjentów w grupie interwencji stosowano 6-tygodniowy program rehabilitacji, który obejmował edukację oraz trening aerobowy (wytrzymałościowy) wykonywany pod nadzorem podczas zajęć grupowych, a także nienadzorowane ćwiczenia wykonywane w domu. Wyników leczenia nie oceniano w sposób zaślepiony. Stwierdzono istotną poprawę funkcjonowania fizycznego, wyrażającą się lepszymi wynikami 6-minutowego testu chodu (6MWT – six-minute walk test) (mediana poprawy dystansu chodu 58%, p<0,001) oraz stopniowanego wahadłowego testu chodu (ISWT – incremental shuttle walk test) (mediana poprawy dystansu chodu 89%, p<0,001). Za pomocą skali Hospital Anxiety and Depression Score (HADS) wykazano również istotną poprawę pod względem nasilenia lęku (p=0,001) i depresji (p=0,001).

W niedawno ukończonym randomizowanym badaniu klinicznym oceniano wpływ 8-tygodniowego programu domowej rehabilitacji na poprawę zdrowia fizycznego i psychicznego pacjentów, którzy przeżyli ciężką, zagrażającą życiu chorobę.¹⁹ Nie stwierdzono istotnej poprawy sprawności fizycznej (ocenianej za pomocą 6-minutowego testu chodu) oraz jakości życia związanej ze zdrowiem (ocenianej za pomocą kwestionariusza SF-36) w porównaniu ze standardową opieką.

Uwagi dotyczące badań

Ze wszystkich tych badań wyłączano zarówno pacjentów, w stosunku do których zakładano, że zostaną poddani rehabilitacji prowadzonej według specjalnego schematu postępowania w określonych chorobach, na przykład pacjentów z deficytem neurologicznym lub chorobą wieńcową, jak i osoby fizycznie niezdolne do udziału w interwencji rehabilitacyjnej lub te, które nie miały dostępu do niej.^16-19 Długość pobytu na OIT pacjentów uczestniczących w badaniu lub liczba dni wentylacji mechanicznej były jednak stosunkowo niewielkie, dlatego nie jest jasne, czy u pacjentów z tej grupy bez rehabilitacji rozwinęłaby się istotna niepełnosprawność i czy grupa ta stanowiła populację pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść z interwencji rehabilitacyjnych (tab. 2). W przyszłych badaniach trzeba będzie ocenić interwencje rehabilitacyjne u pacjentów, których czas pobytu na OIT oraz czas mechanicznej wentylacji są dłuższe, ponieważ mogą oni być bardziej zagrożeni wystąpieniem długoterminowych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby.

Implikacje kliniczne

W wytycznych NICE z 2009 r., dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, zalecono stopniowe postępowanie rehabilitacyjne, uwzględniające poszczególne stadia choroby, z wykorzystaniem systemu badań przesiewowych i oceny stanu pacjenta w celu ukierunkowania tego rodzaju działań na tych chorych, u których istnieje największe prawdopodobieństwo uzyskania korzyści:⁴