- podczas pobytu na OIT
- podczas dalszego leczenia szpitalnego
- po wypisaniu ze szpitala.
Wdrożenie tych wytycznych umożliwi przejście od leczenia na OIT, ukierunkowanego głównie na poprawę przeżywalności, do rehabilitacji prowadzonej przez odpowiednio wyszkolony wielodyscyplinarny zespół, który zapewnia holistyczną opiekę nad pacjentami ze złożonymi problemami. Ważnym zadaniem lekarzy jest pomoc w wykrywaniu fizykalnych i niefizykalnych następstw choroby, występujących w każdej z wymienionych faz, a także kierowanie pacjentów na odpowiednie leczenie oraz do innych członków wielodyscyplinarnego zespołu. Pomocne może być wyznaczenie osób z personelu medycznego, które będą koordynować proces rehabilitacji, aby zapewnić uwzględnienie wszystkich aspektów opieki, w tym:
- przesiewowej identyfikacji pacjentów wymagających danej interwencji i oceny
- odpowiedniej rehabilitacji
- dostępu do systemu pomocy społecznej i świadczeń
- przekazywania szczegółowych informacji i danych kontaktowych
- udzielania opiekunom wskazówek dotyczących tego, jak wspierać pacjentów po wypisaniu ze szpitala.
Krótka ocena kliniczna w każdym stadium ciężkiej, zagrażającej życiu choroby powinna prowadzić do ustalenia ryzyka niekorzystnych następstw tej choroby u wszystkich pacjentów (tj. określenia go jako małe lub duże). Należy w niej uwzględnić uprzednio występujące czynniki ryzyka oraz wszelkie nowe zmiany stanu chorego, np.:
- pogorszenie sprawności fizycznej i zdolności wykonywania czynności dnia codziennego
- problemy z oddychaniem
- utratę lub przyrost masy ciała
- ból
- zaburzenia snu
- zaburzenia lękowe i lęk paniczny
- natrętne wspomnienia z pobytu na OIT.
Wszechstronna ocena kliniczna
Jeżeli ryzyko niekorzystnych następstw choroby jest duże, postęp rekonwalescencji wolniejszy od oczekiwanego lub też wystąpiły nieprzewidywane następstwa choroby, należy dokonać wszechstronnej oceny klinicznej i skierować pacjenta na rehabilitację.
Taka ocena powinna obejmować określenie wpływu ewentualnych ograniczeń czynnościowych na codzienne funkcjonowanie pacjenta, rozpoznanie jego potrzeb w zakresie rehabilitacji, a także identyfikację wszelkich innych problemów, np.:
- problemów sensorycznych, żywieniowych i dotyczących komunikacji
- problemów psychologicznych
- nowych objawów klinicznych, w tym urojeń, zaburzeń lękowych, lęku panicznego oraz depresji.4
Dysponujemy niewieloma narzędziami przesiewowej oceny opartymi na dowodach naukowych, członkowie wielodyscyplinarnych zespołów wiedzą jednak, jakie pytania zadane pacjentowi i jakie wskaźniki wyników leczenia mogą być pomocne we wszechstronnej ocenie oraz ustaleniu realistycznych celów u poszczególnych pacjentów. Mają także odpowiednią wiedzę i narzędzia do przesiewowego wykrywania, oceny i leczenia wielu następstw ciężkich, zagrażających życiu chorób, takich jak zespół stresu pourazowego, majaczenie, zaburzenia lękowe i depresja.25-28
Dokonywana na oddziale ocena pacjenta z grupy dużego ryzyka niekorzystnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby mogłaby na przykład obejmować:
- wykorzystanie umiejętnie zadawanych pytań4
- ocenę funkcjonowania za pomocą wskaźnika Rivermead Mobility Index29
- ocenę majaczenia z wykorzystaniem skróconej wersji narzędzia do oceny splątania (CAM – Confusion Assessment Method)30
- ocenę zaburzeń lekowych i depresji za pomocą skali HADS31
- ocenę bólu i zmęczenia za pomocą wizualnej skali analogowej32
- przesiewowe wykrywanie niedożywienia za pomocą narzędzia Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).33,34
Konieczny jest zatem dostęp do fachowego personelu reprezentującego różne dyscypliny medyczne w celu dokonania wszechstronnej oceny, a następnie zastosowania odpowiedniej, indywidualnie dobranej rehabilitacji, która będzie przeciwdziałać następstwom ciężkiej, zagrażającej życiu choroby oraz sprzyjać powrotowi do aktywności i jakości życia podobnych do tych sprzed wystąpienia choroby.
Dalsze badania
Potrzebne są dalsze badania w celu opracowania prostych i skutecznych metod przesiewowej oceny i identyfikacji pacjentów zagrożonych następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby. Takie badania konieczne są również, aby opracować wykonalne, skuteczne i możliwe do kontynuowania przez pacjenta interwencje rehabilitacyjne. Ocena tych złożonych interwencji będzie wymagać wielu analiz w celu określenia ważnych elementów, takich jak docelowa populacja, niezbędne komponenty rehabilitacji, optymalny moment rozpoczęcia interwencji, jej intensywność, stopień nadzoru i czas trwania, a także długość i sposób prowadzenia obserwacji pacjentów, ponieważ wszystkie te czynniki mogą przyczyniać się do poprawy wyników leczenia.
Dotychczas oceniono kilka różnych interwencji (tab. 2). Trudno jest ustalić, czy lepiej najpierw zbadać efekty pojedynczego elementu składowego rehabilitacji (np. aktywności fizycznej w formie ćwiczeń), czy też od razu podejmować wielokomponentowe interwencje, np. interwencję rehabilitacyjną obejmującą elementy fizyczne, psychospołeczne i edukacyjne, która byłaby prowadzona z aktywnym udziałem pacjentów i ich opiekunów.
Ponieważ dopiero rozpoczynamy badania w tej dziedzinie, ważne jest, aby uwzględnić odpowiedni proces oceny skuteczności.35 Niektóre badania, w których stosowano metody jakościowe, dostarczyły cennych informacji na temat fizycznych i psychicznych doświadczeń pacjentów po przeniesieniu z OIT. Opracowanie na tej podstawie możliwej do przeprowadzenia interwencji wymaga jednak dalszych prac. Właściwa byłaby również ocena ekonomiczna. Można przewidywać, że wyniki trwających i przyszłych badań klinicznych (tab. 2) dostarczą nowych dowodów dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i wpłyną na praktykę kliniczną w tym zakresie.
|
Tabela 2. Kryteria włączenia (podano tylko długość pobytu na oddziale intensywnej terapii [OIT] i czas mechanicznego wspomagania wentylacji) oraz interwencje oceniane w badaniach dotyczących rehabilitacji |
||||
|
Kryteria włączenia |
Interwencja |
|||
|
Pozycja piśmiennictwa |
Rodzaj badania |
Długość pobytu na OIT |
Czas trwania mechanicznej wentylacji |
Wyniki |
|
16 (n=286) |
Pragmatyczne, wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne z niezaślepioną oceną wyników leczenia |
Wskazania do leczenia na OIT, pobyt na OIT w dowolnym momencie podczas hospitalizacji |
b/d |
Prowadzona przez pielęgniarki interwencja z wykorzystaniem podręcznika, obejmująca program samodzielnej rehabilitacji fizycznej opracowany przez fizjoterapeutów i wprowadzany przez pielęgniarki uczestniczące w badaniu. Interwencja rozpoczynana w szpitalu i kontynuowana przez 3 miesiące po wypisaniu. Ocena na początku obserwacji oraz Wyniki: bez istotnej różnicy w zakresie sprawności fizycznej SF-36 (średnio 42,0 punktu [SD 10,6] v. 40,8 punktu [SD 11,9], p=0,46) po 12 miesiącach (n=192). Bez statystycznie istotnych różnic w zakresie sprawności umysłowej SF-36 (p=0,83) oraz drugorzędowych punktów końcowych oceny wyników leczenia. Programy przedłużonej obserwacji w ramach kontroli i interwencji istotnie bardziej kosztowne niż standardowa opieka. |
|
Tabela 2. Kryteria włączenia (podano tylko długość pobytu na oddziale intensywnej terapii [OIT] i czas mechanicznego wspomagania wentylacji) oraz interwencje oceniane w badaniach dotyczących rehabilitacji |
||||
|
Kryteria włączenia |
Interwencja |
|||
|
Pozycja piśmiennictwa |
Rodzaj badania |
Długość pobytu na OIT |
Czas trwania mechanicznej wentylacji |
Wyniki |
|
17 (n=126) Badanie ukończone |
Randomizowane badanie kliniczne z zaślepioną oceną wyników leczenia |
Pobyt na OIT przez >48 h |
Wentylacja podczas pobytu na OIT |
Wykorzystanie podręcznika do 6-tygodniowej rehabilitacji i program ćwiczeń fizycznych Ocena na początku obserwacji, po 8 tygodniach Wyniki: istotna poprawa wyniku w zakresie sprawności fizycznej ocenianej wg kwestionariusza SF-36 w porównaniu z grupą kontrolną po 8 tygodniach |
|
18 (n=38) Badanie ukończone |
Prospektywne badanie kohortowe z niezaślepioną oceną wyników leczenia |
b/d |
Inwazyjna wentylacja przez ≥48 h |
6-tygodniowy program ćwiczeń fizycznych prowadzonych w trybie ambulatoryjnym, obejmujący tygodniowo jedną sesję nadzorowanych ćwiczeń i edukacji oraz dwie sesje nienadzorowanych ćwiczeń. Ocena tydzień przed rozpoczęciem programu i tydzień po jego ukończeniu. Wyniki: istotna poprawa mediany dystansu w 6MWT (277,5-437,5 m; p<0,001) oraz ISWT (180-340 m, p<0,001). Istotna poprawa wyników w testach oceniających nasilenie zaburzeń lękowych i depresji. |
|
19 (n=180) Badanie ukończone |
Wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne z zaślepioną oceną wyników leczenia |
Pobyt na OIT przez >48 h |
Mechaniczna wentylacja przez ≥24 h |
8-tygodniowy program domowej, indywidualnie dobieranej rehabilitacji fizycznej po wypisaniu ze szpitala. Ocena po 1, 8 i 26 tygodniach po wypisaniu ze szpitala. Wyniki: poprawa w zakresie sprawności fizycznej ocenianej wg kwestionariusza SF-36 i dystansu chodu w 6MWT. Bez istotnych różnic między grupą kontrolną a grupą interwencji po 8 i 26 tygodniach. |
|
20* (n=200) Protokół |
Randomizowane badanie kliniczne z zaślepioną oceną wyników leczenia |
Pobyt na OIT przez ≥5 dni |
b/d |
15 minut ćwiczeń fizycznych dziennie podczas pobytu na OIT, 2 × dziennie po odłączeniu pacjenta czasowo od respiratora na >4 h lub w sytuacji gdy pacjent został na stałe odłączony od respiratora. Na oddziale rehabilitacja 2 × dziennie do momentu wypisania Wyniki: b/d. |
|
21* (n=64) Protokół |
Wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne z równoległą oceną grup |
Przyjęcie na OIT w trybie nagłym |
Wspomaganie oddychania przez co najmniej 3 dni |
40-minutowe sesje ćwiczeń fizycznych, 2 × tygodniowo pod nadzorem oraz jedna nienadzorowana sesja tygodniowo (szybki chód przez 40 min) przez Wyniki: b/d. |
|
Tabela 2. Kryteria włączenia (podano tylko długość pobytu na oddziale intensywnej terapii [OIT] i czas mechanicznego wspomagania wentylacji) oraz interwencje oceniane w badaniach dotyczących rehabilitacji |
||||
|
Kryteria włączenia |
Interwencja |
|||
|
Pozycja piśmiennictwa |
Rodzaj badania |
Długość pobytu na OIT |
Czas trwania mechanicznej wentylacji |
Wyniki |
|
22* (n=148) Protokół |
Randomizowane badanie kliniczne: krótkoterminowe pilotażowe badanie mające na celu ocenę wykonalności stosowanej interwencji i późniejszą kontrolę |
Pacjenci z cechami zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej przyjęci na OIT na >48 h |
Wentylacja przez >48 h (przez rurkę dotchawiczą) lub zastosowanie NIV/CPAP |
8-tygodniowy program obejmujący sesje ćwiczeń fizycznych i edukacji 2 × tygodniowo (łącznie 16 sesji), prowadzone głównie w trybie ambulatoryjnym. Wyniki: b/d. |
|
23* (n=240) Protokół |
Wieloośrodkowe, prospektywne randomizowane badanie kliniczne z równoległą oceną grup i zaślepioną oceną wyników leczenia |
b/d |
Wentylacja mechaniczna przez × 48 h |
Rehabilitacja na oddziale szpitalnym w ramach świadczeń NHS oraz dodatkowy dostęp do rozszerzonej rehabilitacji podczas pobytu w szpitalu, kontakt telefoniczny po wypisaniu pacjenta ze szpitala Wyniki: b/d. |
|
24* (n=68) Protokół |
Randomizowane badanie kliniczne II fazy z zaślepioną oceną wyników leczenia |
Pacjenci przyjęci na OIT |
Wentylacja mechaniczna przez >96 h |
Program prowadzony głównie ambulatoryjnie. Trzy sesje ćwiczeń fizycznych tygodniowo (dwie nadzorowane, jedna nienadzorowana z wykorzystaniem podręcznika do ćwiczeń) przez 6 tygodni. Ocena na początku obserwacji oraz po 6 tygodniach i 6 miesiącach. Wyniki: b/d. |
*Przedstawiono dostępne informacje, b/d – brak danych.
CPAP (continuous positive airway pressure) – wentylacja pod ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych; ISWT (incremental shuttle walk test)
– stopniowany wahadłowy test chodu; 6MWT (six-minute walk test) – 6-minutowy test chodu; NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjna wentylacja;
NHS – National Health Service; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe; SF-36 – Short-Form Health Survey
Wnioski
Pożądanym efektem leczenia ciężkiej, zagrażającej życiu choroby jest powrót do poziomu aktywności i jakości życia sprzed wystąpienia choroby. Istnieje niewątpliwa potrzeba identyfikacji pacjentów zagrożonych fizykalnymi i niefizykalnymi następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, a także opracowania interwencji rehabilitacyjnych, które mogłyby wspomóc powrót tych pacjentów do zdrowia.