Dalszy opis przypadku
Po przyjęciu pacjenta do szpitala nastąpiło wyrównanie hiponatremii i hiperkaliemii. Czynność nerek początkowo poprawiła się dzięki nawodnieniu dożylnemu (stężenie kreatyniny w surowicy 250 μmol/l [≈2,8 mg/dl]), co nasuwało podejrzenie zaburzeń przednerkowych, szybko jednak pogorszyła się ponownie. Pojawiły się uogólnione obrzęki obwodowe, ale objętość moczu wydalanego przez pacjenta była prawidłowa. Chory zaczął gorączkować, nasiliły się zagęszczenia w prawym płucu (ryc.), rozpoczęto zatem antybiotykoterapię empiryczną z powodu zapalenia płuc.
Rycina. Zdjęcie RTG klatki piersiowej. (a) Obraz przy przyjęciu; (b) po siedmiu dniach widać wzmożone zagęszczenie w rzucie prawego płuca, wysięk w obu jamach opłucnej i wysięk w worku osierdziowym
Wyniki badań dodatkowych przedstawiono w tabeli. Pacjenta przeniesiono na oddział nefrologiczny w celu wykonania biopsji nerki i ustalenia sposobu dalszego postępowania. Rozpoznano ANCA-dodatnie układowe zapalenie naczyń (vasculitis). W leczeniu zastosowano duże dawki glikokortykosteroidów i cyklofosfamid. Pacjenta przekazano pod opiekę rejonowego oddziału diabetologiczno-nefrologicznego w celu dalszej obserwacji. W dniu wypisania go ze szpitala stężenie kreatyniny w surowicy było stabilne i wynosiło 420 μmol/l (≈4,8 mg/dl) co odpowiada przewlekłej chorobie nerek w 5. stadium.
Omówienie
ANCA-dodatnie układowe zapalenie naczyń to termin obejmujący grupę schorzeń związanych z zapaleniem drobnych naczyń, w tym: ziarniniakowatość Wegenera, zespół Churga-Strauss i mikroskopowe zapalenie naczyń; w ich przebiegu powszechnie występują ANCA. W Wielkiej Brytanii zapadalność na ANCA-dodatnie układowe zapalenie naczyń wynosi 10-20 przypadków na milion osób rocznie i zwiększa się wraz z wiekiem populacji, osiągając szczyt w grupie między 65. a 74. r.ż.3 Obraz kliniczny różni się w zależności od narządów zajętych przez chorobę, zawsze jednak występują uogólnione objawy, jak gorączka, zmęczenie, jadłowstręt, utrata masy ciała oraz nocne poty. W przebiegu ziarniniaka Wegenera obserwuje się skłonność do zajęcia dróg oddechowych, ujawniającego się zapaleniem zatok oraz wodnistym lub krwistym wyciekiem z nosa u chorych z zajęciem górnych dróg oddechowych, zaś krwotokiem płucnym, jeśli zajęte są dolne drogi oddechowe.4 Do zajęcia nerek dochodzi w przebiegu wszystkich trzech postaci choroby, jednak cięższy przebieg obserwuje się w przebiegu ziarniniaka Wegenera i mikroskopowego zapalenia naczyń, tak jak u omawianego pacjenta.
W przebiegu ANCA-dodatniego układowego zapalenia naczyń rzadko dochodzi do zajęcia oczu, serca, nerwów obwodowych i przewodu pokarmowego; u omawianego pacjenta nie stwierdzono jednak krwawienia z przewodu pokarmowego mogącego odpowiadać za ból brzucha, który byłby ponadto objawem dość nietypowym. Rozpoznanie ANCA-dodatniego układowego zapalenia naczyń opiera się na obrazie klinicznym, wynikach biopsji i obecności ANCA. W omawianym przypadku obraz kliniczny zaburzała długotrwała cukrzyca.
Rokowanie chorych na ANCA-dodatnie układowe zapalenie naczyń jest złe, a wśród nieleczonych pacjentów dwuletnia umieralność sięga 90%. Konieczne jest szybkie ustalenie rozpoznania i wdrożenie leczenia immunomodulującego, by uniknąć późnego bliznowacenia miąższu nerek. Standardowe leczenie polegające na zastosowaniu prednizolonu z cyklofosfamidem pozwala opanować chorobę u 80-90% chorych. U jednej trzeciej z nich dochodzi jednak do nawrotu w ciągu dwóch lat. Wykorzystywane schematy leczenia są obarczone znaczącą chorobowością, w tym rozwojem nowotworów pęcherza moczowego i chorób limfoproliferacyjnych, niepłodnością oraz cukrzycą.4 U tego pacjenta mniejszym zagrożeniem był przebieg cukrzycy, jednak występująca od dawna, niedostatecznie kontrolowana i powikłana retinopatią rozplemową cukrzyca typu 1, a także palenie papierosów niekorzystnie wpływały na jego odległe rokowanie.
Ze względu na to, że ostre uszkodzenie nerek wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu opracowano klasyfikację RIFLE (tj. risk – ryzyko, injury – uszkodzenie, failure – niewydolność, loss – utrata funkcji lub end-stage kidney – schyłkowa niewydolność nerek)5 oraz klasyfikację AKIN (stopnie 1-3).1 Służą one określeniu stopnia uszkodzenia nerek na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego i objętości wydalanego moczu w celu szybszego wykrycia niewydolności nerek i zapobiegania trwałemu uszkodzeniu ich czynności.
Podsumowując, przedstawiono przypadek mężczyzny od wielu lat chorującego na cukrzycę typu 1, u którego doszło do rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (AKI). Po nawodnieniu czynność nerek przejściowo poprawiła się, nasuwając podejrzenie przednerkowej składowej uszkodzenia, jednak wkrótce potem gwałtownie się pogorszyła, co dało podstawy do ustalenia rozpoznania ANCA-dodatniego układowego zapalenia naczyń i szybkiego podjęcia leczenia, w tym terapii immunomodulującej.
Komentarz
prof. nadzw. dr hab. med. Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi
Pojęcie „cukrzycowa choroba nerek” odnosi się do zaburzenia czynności nerek spowodowanego przez wieloletnią cukrzycę. Nazwa ta nie przyjęła się jeszcze wpełni wśród diabetologów, którzy często nadal stosują określenie „nefropatia cukrzycowa”. Aby odróżnić cukrzycową chorobę nerek od innych chorób nerek mogących wystąpić upacjenta zcukrzycą, nefrologiczne towarzystwa naukowe wprowadziły też określenie „niecukrzycowe choroby nerek”. Warto pamiętać, że cukrzycowa choroba nerek może współwystępować zniecukrzycową chorobą nerek, amożliwe jest również wystąpienie uchorego na cukrzycę tylko niecukrzycowej choroby nerek, oczym wielu lekarzy zapomina. Tymczasem niektóre zniecukrzycowych chorób nerek mogą być skutecznie leczone, np. pacjentów zkłębuszkowym zapaleniem nerek opodłożu autoimmunologicznym można skutecznie leczyć metodą immunosupresji. Postępowanie kliniczne wniecukrzycowej chorobie nerek może być więc zupełnie inne niż wcukrzycowej chorobie nerek.
U chorych na cukrzycę nie wykonuje się rutynowo biopsji nerki w celu potwierdzenia rozpoznania cukrzycowej choroby nerek. W związku z tym cukrzycowa choroba nerek stanowi w populacji ogólnej najczęstszą przyczynę schyłkowej choroby nerek, która nie jest rozpoznawana na podstawie obrazu histopatologicznego bioptatu nerki, a jedynie na podstawie domniemania. W przypadku pozostałych chorób nerek biopsja nerki jest zwykle najważniejszym badaniem umożliwiającym rozpoznanie choroby. Pozostaje więc pytanie, kiedy u chorego na cukrzycę podejrzewać niecukrzycową chorobę nerek, aby skierować go do nefrologa w celu wykonania biopsji nerki.
Istnieje kilka sytuacji klinicznych, w których pojawiają się wątpliwości, czy obserwowane objawy uszkodzenia nerek są wynikiem cukrzycowej choroby nerek:1
1) Pierwszą sytuacją jest wystąpienie zwiększonego wydalania albumin w moczu lub upośledzonej czynności wydalniczej nerek w ciągu pierwszych 10 lat od rozpoznania cukrzycy typu 1. Z badań epidemiologicznych wynika, że cukrzycowa choroba nerek praktycznie nie występuje u pacjentów krótko chorujących na cukrzycę typu 1. Wątpliwości takich nie budzi jednak obecność cech cukrzycowej choroby nerek u pacjentów z niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 2. Wynika to z faktu, że cukrzyca typu 2 w ciągu pierwszych lat przebiega bezobjawowo i dlatego przy braku badań przesiewowych rozpoznawana jest dużo później – średnio po 7 latach trwania. U części chorych można stwierdzić cukrzycową chorobę nerek już w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2.
2) Drugą sytuacją, gdy rozpoznanie cukrzycowej choroby nerek wydaje się wątpliwe, jest nieobecność u pacjenta retinopatii cukrzycowej. Jest to częstsze powikłanie cukrzycy niż cukrzycowa choroba nerek, poza tym cukrzycowa choroba nerek nasila postęp retinopatii cukrzycowej. Występowanie cukrzycowej choroby nerek u chorego bez retinopatii cukrzycowej jest więc zjawiskiem nietypowym. U każdego takiego chorego należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w kierunku niecukrzycowych chorób nerek.
3) Trzecią sytuacją budzącą wątpliwości jest wzrost stężenia kreatyniny w surowicy bez zwiększonego wydalania albumin w moczu. Upośledzenie czynności wydalniczej nerek bez wzrostu wydalania albumin w moczu występuje często u ludzi starszych i jest wynikiem starzenia się nerek.
4) Kolejną nietypową dla cukrzycowej choroby nerek sytuacją jest zbyt masywny białkomocz, np. w zakresie zespołu nerczycowego, tj. >3,5 g/24 h. Zwykle u chorych z cukrzycową chorobą nerek wydalanie białka w moczu jest mniej nasilone – najczęściej wynosi <1,0 g/24 h. W przypadku wystąpienia dużego białkomoczu warto wykonać biopsję nerki w celu wykluczenia niecukrzycowej choroby nerek.
5) Szybki postęp upośledzenia czynności wydalniczej nerek jest nietypowy dla cukrzycowej choroby nerek. Choroba ta zwykle postępuje wolno, do upośledzenia czynności nerek dochodzi po kilku latach od wystąpienia jej pierwszych objawów. Szybka utrata czynności wydalniczej nerek w ciągu dni czy tygodni świadczy raczej o niecukrzycowej chorobie nerek.
6) Inną cechą nietypową dla cukrzycowej choroby nerek jest zwiększona liczba erytrocytów lub leukocytów stwierdzana w badaniu mikroskopowym osadu moczu. Należy wtedy wykluczyć niecukrzycową chorobę nerek.
W przedstawionym przypadku doszło do szybkiego upośledzenia czynności wydalniczej nerek, co powinno nasuwać podejrzenie niecukrzycowej choroby nerek. Z kolei obecność retinopatii cukrzycowej oraz złe wyrównanie glikemii mogą przemawiać za tym, że u pacjenta występuje cukrzycowa choroba nerek, na którą nałożyła się niecukrzycowa choroba nerek. Nie są jednak dostępne wyniki badań moczu wykonywane w latach poprzednich, trudno więc jednoznacznie wykluczyć, czy nie doszło do nałożenia się tych dwóch chorób. Znajomość dotychczasowych wyników oznaczeń wydalania albumin w moczu oraz stężenia kreatyniny jest bardzo pomocna w takich sytuacjach. Towarzystwa naukowe, takie jak American Diabetes Association i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, zalecają, aby u chorych na cukrzycę co najmniej raz w roku kontrolować stężenie kreatyniny w surowicy (i na tej podstawie szacować wskaźnik przesączania kłębuszkowego) oraz oznaczać wydalanie albumin w moczu.1 Wyjątek stanowią chorzy na cukrzycę typu 1 z czasem trwania choroby krótszym niż 5 lat.
Podsumowując, nie każde uszkodzenie nerek u pacjenta chorującego na cukrzycę wynika z cukrzycowej choroby nerek. W razie jakichkolwiek wątpliwości warto przeprowadzić diagnostykę różnicową z niecukrzycowymi chorobami nerek. Rozpoznana niecukrzycowa choroba nerek może być wtedy skutecznie leczona i pacjent nie traci szansy na zachowanie czynności wydalniczej nerek oraz uniknięcie dializoterapii.
Piśmiennictwo:
1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care 2012;35, Suppl. 1:S11-S63.