U pacjentów nieodpowiadających na leczenie glikozydami naparstnicy, β-adrenolitykami lub niedyhydropidynowymi antagonistami wapnia (stosowanie tych leków ma rangę zalecenia klasy I, poziom wiarygodności B) również stosowany jest amiodaron.⁷

Farmakologiczne utrzymywanie rytmu zatokowego

Celem leczenia antyarytmicznego migotania przedsionków jest zmniejszenie objawów arytmii. Stosując leczenie przeciwarytmiczne należy pamiętać, że: leczenie przeciwarytmiczne cechuje się umiarkowaną skutecznością; zmniejsza wprawdzie częstość występowania napadów migotania przedsionków, ale ich nie eliminuje; w przypadku nieskuteczności jednego leku można oczekiwać lepszej odpowiedzi po zastosowaniu innego; można spodziewać się zjawiska proarytmii; przy wyborze leku należy kierować się bardziej bezpieczeństwem niż skutecznością.⁷ Prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego przy stosowaniu leków antyarytmicznych wzrasta 2-krotnie.⁷

W celu utrzymania rytmu zatokowego aktualnie stosuje się następujące leki:

• Leki β-adrenolityczne – cechują się umiarkowaną skutecznością w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków, bardzo dobrą natomiast u osób z migotaniem przedsionków i nadczynnością tarczycy oraz migotaniem przedsionków prowokowanym wysiłkiem.
• Flekainid – stosowany u osób bez jawnej strukturalnej choroby serca (izolowane migotanie przedsionków), w leczeniu napadowego migotania przedsionków oraz utrzymania rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji; nie powinien być podawany w chorobie niedokrwiennej i przy obniżonej frakcji wyrzutowej.
• Propafenon – zapobiega nawrotom migotania przedsionków, cechuje się słabym blokowaniem receptorów β-adrenergicznych. Przeznaczony dla osób bez istotnej strukturalnej choroby serca (izolowane migotanie przedsionków), natomiast nie powinien być stosowany w chorobie wieńcowej i przy obniżonej frakcji wyrzutowej.
• Sotalol – zapobiega nawrotom migotania przedsionków. W trakcie stosowania należy monitorować czas trwania odstępu QT i przy jego wydłużeniu >500 ms odstawić lub zmniejszyć dawkę. Zwiększone ryzyko proarytmii, wynikające z wydłużenia QT, występuje u chorych z przerostem mięśnia sercowego, ciężką bradykardią, hipopotasemią i u kobiet.
• Amiodaron – zapobiega nawrotom migotania przedsionków skuteczniej niż propafenon i sotalol. Jest opcją terapeutyczną dla chorych z częstymi objawowymi nawrotami migotania przedsionków, które powtarzają się pomimo leczenia innymi preparatami przeciwarytmicznymi, i można go bezpiecznie podawać pacjentom ze strukturalną chorobą serca oraz niewydolnością serca. W trakcie leczenia należy monitorować czas trwania odstępu QT, czynność tarczycy i płuc.

W przypadku stosowania leków przeciwarytmicznych, z wyjątkiem amiodaronu i propafenonu, w przeprowadzonej metaanalizie 44 badań obserwowano proarytmię. Stosowanie chinidyny i dyzopiramidu wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością.¹³ Dlatego też często stosuje się flekainid, propafenon, sotalol i amiodaron, natomiast wycofuje się z użytku chinidynę ze względu na wydłużanie odstępu QT i ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Rzadziej stosuje się dyzopiramid, poza przypadkami migotania przedsionków wywołanymi wzmożonym napięciem nerwu błędnego.

W świetle wyników najnowszych badań oddzielnego omówienia wymaga stosowanie dronedaronu. Badania nad kontrolą częstotliwości rytmu komór u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków z wyłączeniem chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, w tym badanie ERATO (Efficacy and safety of dRonedArone for The cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation), wykazały, że dronedaron może być przydatny w kontroli częstotliwości rytmu komór.¹⁴ Jednak w badaniu ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease), w którym dronedaron podawano u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, stwierdzono zwiększoną śmiertelność podczas jego stosowania.¹⁵ Kolejne badanie – ATHENA (A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter) – wykazało redukcję złożonego punktu końcowego w postaci zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków leczonych dronedaronem, przy czym redukcja śmiertelności dotyczyła zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.¹⁶ Po wynikach tych badań dronedaron znalazł miejsce w wytycznych z 2010 r. jako lek stosowany w strategii zarówno kontroli częstotliwości rytmu komór, jak i utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków, z wyłączeniem osób z niewydolnością serca w klasie NYHA III/IV lub po zaostrzeniu niewydolności serca w ostatnim miesiącu.⁷ W bieżącym roku zostało przedwcześnie zakończone badanie PALLAS (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy) z powodu zwiększenia śmiertelności u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków i zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.¹⁷ Wyniki tego badania oraz doniesienia o przypadkach toksycznego uszkodzenia wątroby spowodowały, że obecnie dronedaron jest wskazany u stabilnych klinicznie dorosłych pacjentów z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków w celu utrzymania rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji, po rozważeniu alternatywnych metod leczenia. W trakcie jego stosowania należy ściśle monitorować czynność serca, wątroby i płuc.

Rola ablacji w strategiach leczenia migotania przedsionków

Strategię ablacji lewego przedsionka opracowano w celu wyeliminowania substratu arytmii. Na podstawie długoterminowych obserwacji wykazano, że po ablacji łatwiej jest utrzymać rytm zatokowy, jednak w obserwacji odległej występują nawroty. Przezskórną ablację należy zarezerwować dla chorych, u których pomimo optymalnej farmakoterapii, w tym strategii utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstości akcji serca, utrzymują się objawy związane z migotaniem przedsionków. Zabiegi przezskórnej ablacji są często wykonywane u chorych z objawowym napadowym migotania przedsionków, opornym na przynajmniej jeden lek przeciwarytmiczny. Dane dotyczące porównania skuteczności ablacji i leków przeciwarytmicznych u chorych z napadowym izolowanym migotaniem przedsionków pozwoliły¹⁸ na uznanie w aktualnych wytycznych ablacji za metodę terapeutyczną, którą można rozważać jako leczenie I rzutu.⁷ U pacjentów z przetrwałym oraz przetrwałym długotrwającym izolowanym migotaniem przedsionków korzyści z ablacji nie są jednoznacznie dowiedzione. U chorych z objawowym migotaniem przedsionków i organiczną chorobą serca uzasadnieniem do ablacji są poważne objawy związane z arytmią.⁷ Na skuteczność i wyniki ablacji, oprócz omówionych wcześniej czynników, wpływa wielkość lewego przedsionka, a także technika przeprowadzenia zabiegu. Coraz więcej danych wskazuje na lepsze wyniki krioablacji balonowej niż stosowanej tradycyjnej techniki z użyciem prądu o częstotliwości fal radiowych.¹⁹

Ablację chirurgiczną według aktualnych zaleceń rozważa się u objawowych chorych poddawanych operacji kardiochirurgicznej.⁷ Obecnie u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków z uciążliwymi objawami, którzy przeszli jedną ablację przezskórną lub więcej, można rozważyć leczenie hybrydowe, łączące małoinwazyjne leczenie kardiochirurgiczne z następową ablacją przezskórną.²⁰

Jeśli zawodzą wszelkie farmakologiczne, w tym wielolekowe, próby kontroli częstotliwości rytmu komór czy kontrolowania rytmu za pomocą leków lub ablacji lewego przedsionka, można rozważyć zabieg ablacji łącza przedsionkowo-komorowego z zastosowaniem stymulacji w zależności od typu migotania przedsionków (napadowe, przetrwałe, utrwalone) wszczepienie rozrusznika jednojamowego, wszczepienie rozrusznika dwukomorowego, a także zastosowanie terapii resynchronizującej (CRT – cardiac resynchronization therapy). Według nowych wytycznych dotyczących stymulacji u pacjentów z niewydolnością serca należy rozważyć CRT. Jeśli są wskazania, należy zastosować CRT z funkcją kardiowertera defibrylatora u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków i wskazaniami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego w klasie czynnościowej NYHA III/IV i szerokością zespołu QRS ≥130 ms.²¹

Leczenie przeciwzakrzepowe

Migotanie przedsionków odpowiada za 10-15% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu i 23,5% udarów niedokrwiennych w wieku 80-89 r.ż. Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków spowodowane są skrzeplinami w lewym przedsionku, mają cięższy przebieg, wiążą się z 50% roczną śmiertelnością i częściej powodują ciężką niepełnosprawność.^3,22 Ryzyko wystąpienia udaru mózgu i incydentów zakrzepowo-zatorowych jest takie samo u chorych z napadowym migotaniem, jak u osób z utrwalonym i przetrwałym migotaniem.²³ Nie wykazano także różnic w częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych pomiędzy strategią utrzymywania rytmu zatokowego a strategią kontroli częstotliwości rytmu komór.⁸

Stratyfikacja ryzyka udaru mózgu

Najprostszym schematem oceny ryzyka udaru mózgu jest skala CHADS₂ (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [× 2]), zaproponowana w 2001 r. Przyznaje się 2 punkty w przypadku przebytego udaru mózgu lub przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA – transient ischemic attack), a po 1 punkcie – w przypadku wieku >75 lat, nadciśnienia tętniczego w wywiadzie, cukrzycy lub niewydolności serca.⁷

W aktualnych wytycznych wyróżniono „duże czynniki ryzyka”, do których należą: przebyty udar mózgu lub TIA lub incydent zakrzepowo-zatorowy oraz wiek ≥75 lat. Migotanie przedsionków na podłożu stenozy mitralnej lub obecności sztucznych zastawek zalicza się także do grupy wysokiego ryzyka. Do istotnych klinicznie „małych czynników ryzyka” zaliczono: niewydolność serca (zwłaszcza duże upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory z obniżoną frakcją wyrzutową ≤40%), nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, płeć żeńską, wiek 65-74 lata oraz chorobę naczyń (zawał mięśnia sercowego, obecność blaszek miażdżycowych w aorcie oraz chorobę naczyń obwodowych). Sposób postępowania na podstawie oceny czynników ryzyka w migotaniu przedsionków o podłożu niezastawkowym wybiera się za pomocą skali CHA₂DS₂VASc (tab. 2).

Rozszerza ona skalę CHADS₂ poprzez uwzględnienie dodatkowych czynników ryzyka.⁷

Wstępnej oceny ryzyka należy dokonać w oparciu o skalę CHADS₂. Jeśli chory uzyska 0-1 punkt, wskazana jest ocena bardziej szczegółowa za pomocą skali CHA₂DS₂VASc, gdyż uwzględnia ona wiele czynników modyfikujących ryzyko udaru mózgu. Po dwa punkty przyznawane są w niej za obecność dużego czynnika i po jednym za obecność istotnego klinicznie małego czynnika ryzyka.⁷