Postępowanie wstępne

U pacjenta z rozpoznanym migotaniem przedsionków wstępne postępowanie powinno koncentrować się na doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komór, ocenie wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego, podjęciu decyzji dotyczącej strategii utrzymywania rytmu zatokowego w przypadku występujących objawów migotania przedsionków, z ponowną oceną po pewnym czasie, oraz leczeniu współistniejącej choroby serca.⁷ W celu ustalenia stopnia nasilenia objawów spowodowanych migotaniem przedsionków zaleca się wykorzystanie skali EHRA (European Heart Rhythm Association) (tab. 1).

Po wstępnym rozpoznaniu, biorąc pod uwagę postępujący charakter schorzenia, należy zaplanować dalszą obserwację w celu zapewnienia skutecznego długoterminowego leczenia arytmii i zapobiegania jej powikłaniom.⁷

Leczenie długoterminowe

Ogólne zasady postępowania

Celem leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków jest:⁷

• zapobieganie zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym
• złagodzenie objawów
• optymalne leczenie chorób współistniejących
• kontrola częstotliwości rytmu komór
• wyrównanie zaburzeń rytmu.

Powyższe cele wzajemnie się nie wykluczają i mogą być realizowane równocześnie.⁷

Utrzymywanie rytmu zatokowego i kontrola częstotliwości rytmu komór

U większości pacjentów z migotaniem przedsionków konieczna jest kontrola częstotliwości rytmu komór, o ile rytm serca nie jest naturalnie wolny. Jeśli pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór występują objawy związane z arytmią, można dołączyć postępowanie mające na celu utrzymanie rytmu zatokowego. Strategię utrzymania rytmu zatokowego można wybrać także ze względu na znaczne nasilenie objawów, młodszy wiek pacjenta lub jego większą aktywność fizyczną. W przypadku utrwalonego migotania przedsionków wybiera się tylko strategię kontroli częstotliwości rytmu komór, chyba że zaistnieje konieczność przywrócenia rytmu zatokowego. W przypadku napadowego migotania przedsionków zazwyczaj stosuje się strategię utrzymywania rytmu zatokowego, zwłaszcza jeżeli napadom towarzyszą objawy kliniczne i mamy do czynienia z izolowanym migotaniem przedsionków. Obie strategie postępowania powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb pacjenta.⁷

Wnioski z badań porównujących strategie postępowania w migotaniu przedsionków

W przeprowadzonych do tej pory wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazano korzyści ze strategii utrzymywania rytmu zatokowego. Badania te dotyczyły zarówno napadowego, jak i przetrwałego migotania przedsionków. W badaniach AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) i HOT CAFE (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation) nie wykazano wpływu takiego postępowania na śmiertelność całkowitą, stanowiącą główny punkt końcowy bądź składową złożonego punktu końcowego.^8,9 W badaniu RACE (RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) stwierdzono, że kontrola częstotliwości rytmu komór przynosi wyniki nie gorsze niż utrzymywanie rytmu zatokowego w zakresie zapobiegania zgonom i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych.¹⁰ W badaniu AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) nie obserwowano zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z objawową niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową <35%, u których zastosowano strategię utrzymywania rytmu zatokowego w porównaniu z pacjentami, u których stosowano kontrolę częstotliwości rytmu komór.¹¹ W badaniu AFFIRM nie stwierdzono także różnicy między poszczególnymi strategiami pod względem wpływu na jakość życia.

Strategię kontroli częstotliwości rytmu preferuje się u osób w wieku podeszłym, u których objawy migotania przedsionków nie są bardzo uciążliwe. Strategia kontroli rytmu łagodzi objawy, natomiast nie pozwala na zaprzestanie leczenia przeciwzakrzepowego, leczenia kontrolującego częstość akcji i terapii współistniejących schorzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego też prowadzi się badania oceniające wpływ na rokowanie nowych metod służących utrzymaniu rytmu zatokowego, takich jak ablacja.

Intensywność leczenia kontrolującego częstotliwość rytmu komór

Na podstawie wyników badań ustalono dwa podejścia do intensywności kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków: zalecaną po ogłoszeniu wyników badania AFFIRM⁸ kontrolę ścisłą oraz strategię łagodną, która była przedmiotem oceny w badaniu RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation II)¹² w porównaniu ze strategią ścisłą. W kontroli ścisłej zaleca się, aby częstotliwość rytmu komór w spoczynku wynosiła 60-80/min, a w czasie umiarkowanego wysiłku 90-115/min, natomiast w strategii łagodnej przyjmuje się, że częstotliwość rytmu komór w spoczynku powinna wynosić <110/min. Wyniki badania RACE II wykazały, że oba stopnie kontroli częstotliwości rytmu komór wiążą się z podobną częstością występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a kontrola łagodna jest łatwiejsza do osiągnięcia i wiąże się z mniejszą częstością hospitalizacji.¹²

Biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy, sugeruje się, aby wstępnie stosować kontrolę łagodną. Jeśli nie udaje się uzyskać częstotliwości rytmu komór <110/min w spoczynku, należy zwiększać dawki leków spowalniających akcję komór lub stosować kilka preparatów. Pacjenci, u których nadal utrzymują się objawy, wymagają zastosowania ścisłej kontroli rytmu, jednak wtedy należy monitorować EKG metodą Holtera. Jeśli obserwuje się związek między objawami klinicznymi i wysiłkiem, należy wykonać próbę wysiłkową. W przypadku występowania uciążliwych objawów pomimo ścisłej kontroli częstotliwości rytmu komór należy rozważyć strategię utrzymywania rytmu zatokowego.

Farmakologiczna kontrola częstotliwości rytmu komór

Dobór leku zależy od współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i trybu życia pacjenta.⁷ Do leków służących kontroli częstotliwości rytmu komór należą:

• Leki β-adrenolityczne, szczególnie skuteczne przy pobudzeniu układu adrenergicznego, u osób prowadzących aktywny tryb życia, z nadciśnieniem i niewydolnością serca.
• Niedyhydropidynowi antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem). Nie należy ich stosować u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, natomiast są zalecane u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
• Digoksyna, kontrolująca częstotliwość rytmu komór w spoczynku, lecz nie podczas wysiłku. W skojarzeniu z β-adrenolitykiem skutecznie kontroluje częstotliwość rytmu komór w niewydolności serca.