W chwili przyjęcia pacjenta do Kliniki nie było wskazań do natychmiastowego rozpoczęcia dializoterapii. Pod kontrolą bilansu płynów, ciśnienia tętniczego oraz przy stałym monitorowaniu gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej rozpoczęto nawadnianie chorego drogą doustną oraz parenteralnie. Uzyskano wzrost diurezy do 3000 ml/24 h. Po podaniu furosemidu diureza nie wzrosła istotnie. U pacjenta obserwowano podwyższone ciśnienie tętnicze do 180/120 mmHg. Zastosowano doksazosynę w dawce 4 mg/24 h i nitrendypinę w dawce 40 mg/24 h, gdyż w dniu przyjęcia chorego do Kliniki odstawiono wcześniej stosowany inhibitor ACE oraz sartan. Leczenie to pozwoliło na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. W celu zwolnienia i kontroli częstości rytmu komór (u chorego występowało utrwalone migotanie przedsionków) podawano karwedylol 25 mg/24 h, a w celu profilaktyki powikłań zatorowo-zakrzepowych enoksaparynę 40 mg/24 h podskórnie. Biegunka ustąpiła po leczeniu metronidazolem.

Pomimo wzrostu diurezy, stężenie kreatyniny po przejściowym obniżeniu do 782 µmol/l w 8. dobie pobytu ponownie wzrosło. Wobec utrzymującego się upośledzenia czynności wydalniczej nerek zdecydowano o wykonaniu biopsji nerki. Brak współpracy z chorym utrudniał wykonanie biopsji, uzyskany materiał okazał się niediagnostyczny. W 22. dobie pobytu przy stężeniu HCO₃15,5 mmol/l, kreatyniny 949 µmol/l i mocznika 36 mmol/l rozpoczęto hemodializoterapię.

W kolejnych badaniach laboratoryjnych szczególną uwagę zwracała postępująca anemizacja pacjenta. Stężenie hemoglobiny w ciągu kolejnych dni obniżyło się z 13,5 g/dl do 9,4 g/dl przy wartościach hematokrytu odpowiednio 39,4% i 27,6%. Obserwowano podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: leukocytoza 15,5×10³/µl, OB 100 mm/h, CRP 11,1 mg/l. Stężenie β₂-mikroglobuliny było istotnie podwyższone i wynosiło 18037 µg/l (norma: <3000 µg/l). Nie stwierdzono natomiast obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies), przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) ani też przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych (anty-GBM – anti-glomerular basement membrane). W badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono białkomoczu ani erytrocyturii, a w badaniu moczu z dobowej zbiórki stwierdzono dwukrotnie śladowy białkomocz.

3. Najbardziej prawdopodobną przyczyną AKI u pacjenta jest:

a. Zator tętnicy nerkowej i zawał nerki

b. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

c. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

d. Szpiczak mnogi

Obraz kliniczny zatoru tętnicy nerkowej zależy od jego masywności, stopnia drożności naczynia, a w przypadku zatoru jednostronnego – od zachowanej czynności wydalniczej drugiej nerki. Utrwalone migotanie przedsionków z niedostatecznym leczeniem przeciwzakrzepowym może być przyczyną powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zawał nerki jako jedno z tych powikłań rozpoznawany jest rzadko. Zator tętnicy nerkowej można podejrzewać u osób z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, podających w wywiadzie ból w okolicy lędźwiowej, ból brzucha, erytrocyturię i białkomocz z podwyższoną aktywnością LDH w surowicy.⁶

Wywiad oraz wyniki wykonanych badań (prawidłowy obraz nerek w badaniu USG oraz symetryczne spektra i parametry przepływów w tętnicach nerkowych) pozwoliły jednak wykluczyć taką przyczynę AKI.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek jest rozpoznaniem klinicznym, którego nazwa odzwierciedla burzliwy, ciężki przebieg choroby, mogącej nawet w ciągu kilku dni doprowadzić do utraty czynności wydalniczej nerek. Dominującymi objawami są: szybko postępujące upośledzenie czynności nerek, często nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, obrzęki, tzw. aktywny osad moczu, białkomocz (często nerczycowy), może występować również krwiomocz. W badaniu USG nerki mają najczęściej prawidłową wielkość (ich wymiary mogą być nawet zwiększone). W niektórych postaciach przebiegających z obecnością przeciwciał anty-GBM mogą występować zagrażające życiu krwawienia z dróg oddechowych.⁷ U omawianego pacjenta nie obserwowano takich objawów, nie wykryto też przeciwciał ANA, ANCA i anty-GBM. Nie zgłaszał on również dolegliwości ze strony układu oddechowego, a obraz na zdjęciu RTG klatki piersiowej był prawidłowy. Nie było zatem podstaw do rozpoznania gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek jest częstą przyczyną uszkodzenia nerek, prowadzącą do ich ostrej niewydolności.³ Dane z wywiadu lekarskiego: przebyte zakażenie, stosowanie leków mogących mieć związek z zapaleniem nerek (kotrimoksazol, ketoprofen, indapamid), współwystępowanie objawów sugerujących nadwrażliwość na leki (wysypka skórna, gorączka, bóle stawów) dały podstawę do uwzględnienia tego rozpoznania w diagnostyce różnicowej AKI.³ Nie stwierdzono jednak białkomoczu, zmian w osadzie moczu (jałowy ropomocz, krwinkomocz) ani eozynofilii. Progresja niewydolności nerek mimo zaprzestania podawania leków potencjalnie wywołujących ostre uszkodzenie nerek nakazywała jednak poszukiwanie innych przyczyn AKI.

Zgłaszane przez chorego dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego, potliwość, męczliwość, utrata masy ciała, pojawiająca się niedokrwistość, trzycyfrowe OB oraz wysokie stężenie β₂-mikroglobuliny w surowicy przemawiały za rozpoznaniem szpiczaka mnogiego. Po stwierdzeniu (w nawiasach podano wartości prawidłowe): zwiększonego stężenia łańcuchów lekkich κ w osoczu – 6,26 g/l (<3,7), obniżonego stężenia immunoglobulin IgG – 4,09 g/l (7,2-15,0), IgA – 0,249 g/l (0,9-3,25), IgM – 0,186 g/l (0,45-1,5) oraz zwiększonego stężenia białka monoklonalnego w obszarze β w surowicy – 11,46% – przy prawidłowym stężeniu białka całkowitego, pomimo prawidłowej morfologii na początku obserwacji, niewystępowania białkomoczu, niewystępowania zmian osteolitycznych w kościach zdecydowano o wykonaniu biopsji szpiku. Badanie wykazało infiltrację szpiku komórkami plazmatycznymi w 19%.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników wykonanych badań u pacjenta rozpoznano ostre uszkodzenie nerek (stadium L w skali RIFLE¹ uwzględniającej trzy stopnie ciężkości ostrego uszkodzenia nerek: ryzyko [Risk], uszkodzenie [Injury] i niewydolność [Failure]; i dwie klasy: utrata funkcji [Loss of function] i schyłkowa niewydolność nerek [End Stage Renal Failure]) spowodowane odwodnieniem w wyniku długotrwałej biegunki i wymiotów (zakażenie żołądkowo-jelitowe) w przebiegu poronnej postaci szpiczaka mnogiego wydzielającego łańcuchy lekkie κ.

Zgodnie z zaleceniem konsultującego hematologa rozpoczęto terapię wysokimi dawkami glikokortykosteroidów (deksametazon 40 mg dożylnie przez 4 kolejne dni). W celu ustalenia prawidłowego leczenia choroby podstawowej pacjenta skierowano do Kliniki Hematologii, gdzie zdecydowano o zastosowaniu leczenia CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon) według schematu: 1. dzień – cyklofosfamid 1000 mg dożylnie; 1. i 2. dzień – deksametazon 20 mg dożylnie i talidomid 100 mg doustnie. Pacjent dobrze tolerował takie leczenie.

Utrzymano leczenie enoksaparyną podawaną podskórnie w dawce 40 mg/24 h w dni wolne od hemodializy, gdyż u omawianego chorego występowały liczne czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej: obecność cewnika w żyle centralnej, świeżo rozpoznany i leczony chemioterapią szpiczak mnogi oraz utrwalone migotanie przedsionków.

4. Jaki jest patomechanizm uszkodzenia nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego?

a. Odkładanie się w świetle cewek wałeczków złożonych z łańcuchów lekkich

b. Amyloidoza

c. Bezpośrednie nacieczenie śródmiąższu komórkami plazmatycznymi